МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

13 ноября 2003 г.

N 2510/12675-03-32

ПОРЯДОК ДЕЙСТВИЙ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ТОРС
В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Угроза пандемии инфекции вирусом, вызывающим тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС), возникла в середине марта 2003 г., и в течение менее, чем 4 месяцев была ликвидирована. Уже 5 июля 2003 г. ВОЗ сообщила о ликвидации последней эпидемической вспышки ТОРС.
С момента описания синдрома в марте 2003 г. интенсивные вирусологические исследования позволили изолировать вирус (новый коронавирус SARS-CoV) и приступить к созданию тест-систем для его диагностики. Но эпидемиологические особенности распространения инфекции ТОРС остаются малоизученными. Сохраняется опасность нового распространения этой инфекции.
Необходимо продолжать мероприятия по контролю распространения этой инфекции, чтобы своевременно выявить повторную вспышку ТОРС и обеспечить проведение необходимых противоэпидемических мероприятий. Согласно критериям ВОЗ, диагностика ТОРС в значительной мере основана на эпидемиологических данных, что позволяет повысить достоверность клинической диагностики ТОРС.
Для успешной борьбы с этой инфекцией требуются своевременная диагностика, высокие качество и интенсивность оказания медицинской помощи и совершенная система противоэпидемических мероприятий. (Материалы по клинике и дифференциальной диагностике тяжелого острого респираторного синдрома были направлены Минздравом России 10.09.2003 N 2510/10137.)
Эпидемиологической особенностью ТОРС оказался высокий риск внутрибольничного заражения инфекцией. В большинстве случаев заболевание развивалось у взрослых.
В среднем инкубационный период составляет 5 суток, колеблясь от 2 до 10 суток, хотя зарегистрированы отдельные случаи заболевания с более длительным инкубационным периодом. Случаев передачи инфекции до развития клинических проявлений заболевания не описано.
Подозрение на ТОРС должно возникнуть при развитии в течение 10 суток 2-х и более случаев инфекции у персонала или у 3 и более случаев среди персонала и пациентов (или посетителей) больниц.
Для своевременного развертывания противоэпидемических мероприятий необходимо, чтобы ТОРС был диагностирован на ранних этапах.
Для постановки диагноза ТОРС врач-клиницист должен проводить поэтапный диагностический поиск с использованием следующих источников информации:
- анамнез;
- клиническое обследование;
- оценка динамики состояния больного;
- рентгенологическое обследование;
- гематологическое обследование;
- биохимическое обследование;
- микробиологическое и вирусологическое обследование;
- оценка эффективности лечения;
- эпидемиологические данные, полученные от пациента, органов здравоохранения или общественных организаций.
Необходимо уточнить наличие в анамнезе путешествий, госпитализаций, обращений в медицинские учреждения.
В случае выявления больного с клинической картиной и эпидемиологическим анамнезом, подозрительным на ТОРС в целях недопущения распространения инфекции в лечебно-профилактических учреждениях необходимо организовать и провести следующие мероприятия.

ОРГАНИЗАЦИЯ И ПРОВЕДЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ
В СЛУЧАЯХ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНОГО ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ
РЕСПИРАТОРНЫМ СИНДРОМОМ

1. Мероприятия при выявлении больного в стационаре

Мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях проводятся по единой схеме согласно оперативным планам противоэпидемических мероприятий учреждений.
В каждом лечебно-профилактическом учреждении в кабинетах главного врача (заместителя), врачебных и других кабинетах и на видных местах должны иметься схемы оповещения при выявлении больного, сведения о местах хранения укладок защитной одежды, дезинфицирующих средств и емкостей для их разведения, укладок для забора материала на лабораторное исследование, а также перечень обязанностей для врачей и средних медицинских работников. Укладки должны храниться в местах, доступных для работающего персонала в течение круглых суток. Место хранения укладок, ключей от комнаты и номер телефона ответственного за их хранение должны быть известны каждому сотруднику медицинского учреждения (под расписку).
Порядок передачи сообщения главному врачу или лицу, его заменяющему, устанавливается для каждого учреждения отдельно, в зависимости от конкретных условий.
Информация о выявленном больном в территориальный ЦГСЭН, вышестоящие медицинские учреждения по подчиненности, вызов консультантов в стационар и эвакобригады для госпитализации больного, дезбригады для проведения заключительной дезинфекции, осуществляется руководителем учреждения (лицом, его заменяющим), который также решает вопрос (совместно с эпидемиологом) о порядке, местах выставления внутренних и внешних постов.
В случае выявления больного, подозрительного на заболевание ТОРС в каждом больничном учреждении должны быть проведены первичные противоэпидемические мероприятия:
- принимаются меры к изоляции больного по месту его выявления до его госпитализации в специализированный инфекционный стационар;
- больному оказывается необходимая медицинская помощь;
- больные направляются санитарным транспортом в специально выделенные для этих больных стационары;
- нетранспортабельным больным помощь оказывается на месте с вызовом оснащенной всем необходимым бригады скорой медицинской помощи;
- медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен больной:
а) по телефону или через нарочного, не бывшего в контакте с больным, извещает главного врача учреждения о выявленном больном и его состоянии;
б) медицинский работник должен закрыть нос и рот маской, предварительно обработав руки и открытые части тела любыми дезинфицирующими средствами (хлорамин 1%, спирт 70 град. и т.д.) одеть перчатки и оказать помощь больному; дождаться прихода инфекциониста или врача другой специальности и покинуть кабинет. Прибывший инфекционист (терапевт) заходит в кабинет или палату к больному в защитной одежде, а сопровождающий их сотрудник (медсестра, санитарка) должен около палаты развести дезинфицирующий раствор. Врач, выявивший больного, снимает медицинский халат и повязку, защищавшую его дыхательные пути, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором или влагонепроницаемый пакет, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и переходит в соседний кабинет или другое помещение, где проходит полную обработку, переодевание в запасной комплект одежды (личную одежду и обувь помещают в брезентовый или клеенчатый мешок для обеззараживания). Ему обрабатывают 70 град. этиловым спиртом открытые части тела, волосы, рот и горло прополаскивают 70 град. этиловым спиртом, в нос и в глаза закапывают растворы антибиотиков или 1 % раствор борной кислоты.
Вопрос об изоляции и экстренной профилактике решается после подтверждения диагноза консультантами.
Прибывший инфекционист или опытный терапевт в защитной одежде:
- проводит опрос больного, тщательно выясняет эпиданамнез;
- осматривает больного, подтверждает или снимает диагноз ТОРС (подозрение на ТОРС);
- по показаниям продолжает лечение больного.
В случае подтверждения диагноза выявляет лиц, бывших в контакте с больным среди:
- больных, находившихся в данном учреждении;
- больных, переведенных или направленных (на консультацию, стационарное лечение) в другие лечебные учреждения, и выписанных;
- медицинского и обслуживающего персонала (гардероб, регистратура, диагностические, смотровые кабинеты);
- посетителей, в том числе и покинувших учреждение к моменту выявления больного;
- лиц по месту жительства больного, работы, учебы.
Временно запрещают вход в медицинское учреждение и выход из него. Закрывают двери всего учреждения или того отделения (этажа), в котором выявлен больной, при условии полной его изоляции от других помещений. На входных дверях учреждения необходимо вывесить объявление о временном его закрытии. Прекращают сообщение между этажами. Выставляют посты у палаты, где находится больной, у входных дверей больницы (отделения) и на этажах. Запрещают хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход из него. Временно прекращают прием (выписку больных, посещение больных родственниками и другими лицами), запрещают вынос вещей из палаты, передачу историй болезни до проведения заключительной дезинфекции. Прием больных по жизненным показаниям проводят в изолированных от общего потока больных помещениях, имеющих отдельный вход.
За лицами, контактными с больными устанавливают медицинское наблюдение.

2. Мероприятия при выявлении больного в поликлинике

Все мероприятия при выявлении больного на приеме в поликлинике проводят также, как при выявлении в стационаре. Главный врач поликлиники после получения извещения о выявлении больного направляет в кабинет, где выявлен больной, инфекциониста или опытного терапевта с медсестрой (санитаркой), которая доставляет к кабинету дезинфицирующий раствор.
Инфекционист (терапевт) в защитной одежде входит в кабинет к больному, для проведения его осмотра (опроса), подтверждения или снятия подозрения. Врач, выявивший больного, после того, как передает его инфекционисту, покидает кабинет. Все его дальнейшие действия описаны в разделе 1.
Медсестра перед кабинетом разводит дезраствор, и служит для связи инфекциониста (терапевта) с главным врачом. При необходимости ассистирует врачу при проведении необходимых медицинских манипуляций с больным. Главный врач при подтверждении подозрения прекращает прием больных в поликлинике, выставляет посты при всех входах и выходах из поликлиники.
При выходе переписывают всех посетителей с указанием их места жительства.
Допускается прекращение работы в одном из отсеков здания, где расположена поликлиника, если планировка позволяет полностью изолировать помещения, которые посещал больной.
После эвакуации больного, контактных с ним (по предписанию эпидбригады), проведения заключительной дезинфекции во всех помещениях, которые посещал больной, поликлиника может работать в обычном режиме.

3. Мероприятия при выявлении больного в ФАПе (ФП)

Фельдшерско-акушерский (фельдшерский) пункт немедленно закрывается. Вход и выход из него прекращается. Все лица, находившиеся к этому моменту в помещении ФАПа (ФПа), считаются контактными, их берут на учет с последующим медицинским наблюдением. О выявлении больного фельдшер сообщает по телефону или нарочным (лицо, не находящееся в данный момент в помещении ФАПа) главному врачу центральной районной или сельской участковой больницы (или лицам, их заменяющим).
При тяжелой форме заболевания больному оказывается необходимая экстренная медицинская (догоспитальная) помощь, не дожидаясь прибытия врача. Фельдшер остается с больным до прибытия врачебной бригады.
Так как на ФАПе (ФП) медработник в момент выявления больного может быть в единственном числе, то для проведения первичных противоэпидемических мероприятий он может покинуть временно свой кабинет, предварительно сняв инфицированную одежду: медицинский халат, косынку или шапочку, поместив их в дезинфицирующий раствор. Обработать открытые части лица и провести другие виды обработок (приложение 8). Переодеться в чистую защитную одежду.

4. Мероприятия по выявлению больного на дому,
в учреждении

При выявлении больного на дому (в учреждении) врачом поликлиники или станции скорой медицинской помощи врач принимает меры для его временной изоляции в отдельной комнате, оказывает больному медицинскую помощь, максимально обезопасив себя от заражения. О выявленном больном с помощью родственников, соседей или водителя машины скорой помощи сообщает главному врачу поликлиники или скорой медицинской помощи.
Врач, выявивший больного, обязан собрать эпиданамнез, взять на учет всех лиц, кто мог быть в контакте с больным с начала его заболевания.
После эвакуации больного и приезда бригады дезинфекторов врач снимает рабочую одежду, помещает ее в дезинфицирующий раствор, обрабатывает обувь, принимает средства личной экстренной профилактики.

5. Мероприятия при выявлении больного в гостинице

Врач медпункта (здравпункта) гостиницы или врач, вызванный из поликлиники, скорой помощи к проживающему в гостинице больному, заподозривший у него заболевание ТОРС через дежурного по этажу сообщает о выявленном больном главному врачу поликлиники (объединения), который в соответствии с оперативным планом реализует комплекс первичных противоэпидемических мероприятий.
Врач остается с больным до прибытия эвакобригады, эпидбригады, при необходимости оказывает экстренную медицинскую помощь больному. Запрещается посещение посторонними лицами номера, где находится больной.
При подозрении на заболевание ТОРС врач до получения защитной одежды обрабатывает руки, открытые части тела любым подручным дезинфицирующим средством (спирт, водка, одеколон, дезодорант и т.д.), нос и рот закрывает полотенцем или маской, сделанной из подручных материалов (ваты, марли, бинта), доставленных в номер.
По согласованию с администрацией лиц, проживающих в номере вместе с больным, переводят в другое изолированное помещение.
Больного временно оставляют в номере. Закрывают двери и окна, отключают вентиляцию или кондиционер. Больному не разрешают пользоваться канализацией. На месте изыскиваются необходимые емкости для сбора выделений больного. Последние после соответствующей дезинфекции сливают в канализацию.
У больного выясняют возможные контакты по гостинице и за ее пределами. Составляют списки контактных.
Директору гостиницы предлагается:
- закрыть входные двери гостиницы, не допускать в гостиницу лиц, не проживающих в ней, и полностью прекратить выход из нее;
- выставить пост у номера, где выявлен больной;
- прекратить сообщение между этажами и отдельными секциями здания гостиницы;
- запретить вход на этаж, где выявлен больной, лицам, не проживающим на данном этаже;
- изолировать граждан, соприкасавшихся с больным непосредственно, в номерах, где они проживают (кроме лиц, проживающих в одном номере с больным);
- запретить до проведения заключительной дезинфекции выносить вещи из номера больного.
Больной специальным транспортом направляется в инфекционный стационар для госпитализации.
После эвакуации больного, контактных с ним (или установления за контактными медицинского наблюдения), проведения заключительной дезинфекции гостиница переходит на обычный режим работы.

6. Первичные противоэпидемические мероприятия,
проводимые бригадами эпидемиологов, эвакуации и
дезинфекции при выявлении больных с подозрением на ТОРС

6.1. Мероприятия бригады эпидемиологов (эпидбригады)
Члены эпидбригады по прибытии к месту выявления больного перед входом в помещение, где находится больной, надевают защитные костюмы.
Врач эпидбригады:
- уточняет у больного данные эпиданамнеза, круг лиц, которые общались с ним (с указанием даты, степени и длительности контакта);
- определяет контингенты лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной профилактике, а также объекты для дезинфекции;
- обеспечивает контроль за эвакуацией больного, проведением текущей и заключительной дезинфекции (при отсутствии врача-дезинфектора);
- контролирует правильность проведенных ограничительных мероприятий (степень изоляции помещения, где находится больной, правильность выставления постов, а также других мероприятий, направленных на локализацию очага и прерывание путей передачи инфекции);
- сообщает главному врачу ЦГСЭН по телефону (при отсутствии связи - с нарочным) уточненные сведения о контактных и проведенных первичных мероприятиях по локализации очага.

Г.Г.ОНИЩЕНКО