"Ремедиум", 2007, N 2

ВАКЦИНАЦИЯ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ
ЧАСТЬ НАЦИОНАЛЬНОГО ПРОЕКТА "ЗДОРОВЬЕ"

"Нам надо, прежде всего, возродить профилактику заболеваний как традицию российской медицинской школы..."
Из Послания Президента РФ В.В.Путина
Федеральному собранию РФ 25 мая 2006 г.

На протяжении всей своей истории человечество вынуждено бороться с реальной угрозой своему выживанию - распространением инфекционных заболеваний. Самым гуманным способом борьбы с инфекциями, особенно детскими, которые в настоящее время составляют до 70% в структуре заболеваемости и около 80% в структуре младенческой смертности, считается вакцинопрофилактика. О том, какие шаги предпринимаются государством в этом направлении, интервью с руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, главным государственным санитарным врачом России, академиком РАМН Геннадием Онищенко.

- Геннадий Григорьевич, как Вы оцениваете современное состояние вакцинопрофилактики в нашей стране? Включение дополнительной иммунизации населения в нацпроект по здравоохранению отразится на здоровье нации?

- Известно, что снижение инфекционной заболеваемости, и, прежде всего, среди детей, является значимым резервом сокращения смертности и увеличения продолжительности жизни. По данным эпидемиологов США, достижения в борьбе с инфекционными заболеваниями в XX в. позволили увеличить продолжительность жизни почти на 25 лет.
В Российской Федерации в последние годы достигнуты существенные успехи в снижении инфекционной заболеваемости среди детей по всем нозологическим формам, управляемым средствами специфической профилактики. Только в 2005 г. число больных дифтерией сократилось по сравнению с 2004 г. на 30,6%, корью - в 5,6 раз, коклюшем - в 2,4 раза, эпидемическим паротитом - на 28,6%. Это обусловлено улучшением всей системы иммунизации - охват детей профилактическими прививками составляет по большинству инфекций 96-98%. Но все равно дети болеют. В 2005 г. в стране зарегистрировано более 100000 случаев инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики.
Включение иммунизации населения отдельным пунктом в Национальный проект "Здоровье" и выделение существенных средств на борьбу с социально значимыми заболеваниями свидетельствуют о том, что решение этих вопросов у нас в стране вновь стало приоритетным. Впервые за последние четверть века наше государство от провозглашения внимания к своему народу, особенно к самой уязвимой его части - детям, перешло к конкретным действиям, выделив огромные по нашим меркам деньги на проведение иммунизации. Нет сомнения, что это благоприятным образом отразится на здоровье нации.

- Можно ли считать достаточной законодательную базу, регламентирующую проведение иммунопрофилактики?

- В целом - да. Помимо базового Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", действует еще целый ряд законов и подзаконных актов. Прежде чем вплотную приступить к реализации национального проекта, мы провели большую работу по созданию соответствующей правовой базы. Был внесен ряд изменений в федеральные законодательные акты, приняты постановления правительства, определяющие алгоритм действия по передаче медикаментозных средств для вакцинации, закупленных на федеральные деньги, на муниципальный уровень. Значительная работа была проделана по созданию правовой базы на уровне Минздравсоцразвития и Роспотребнадзора. Сейчас мы имеем все законодательные возможности для реализации национального проекта в области вакцинопрофилактики.

- Какие контингенты населения подлежат иммунизации в 2006-2007 гг. в рамках НП "Здоровье"?

- У нас в стране сложилась ситуация, когда государство, взяв на себя законодательные обязательства в части вакцинации населения, долгое время попросту не выполняло их, не выделяя ассигнований на приобретение вакцин. Сейчас появилась возможность исправить это положение: дополнительную иммунизацию включили отдельной строчкой в нацпроект. Она предусматривает вакцинацию населения против вирусного гепатита В, краснухи, гриппа и полиомиелита.
Учитывая то, что большое количество детей и подростков не получали ранее прививку против вирусного гепатита В в рамках Национального календаря, было принято решение привить от вирусного гепатита В тройной аппликацией 10 млн. человек в 2006 г. и 15 млн. человек в возрасте с 18 до 35 лет в 2007 г. Мы не случайно выбрали именно эту возрастную группу, потому что в ней наиболее высокий уровень интенсивности протекания эпидемического процесса по распространению гепатита В и С и наиболее высокий уровень риска заражения этими инфекциями. Это позволит снизить заболеваемость гепатитом в 3 раза. Еще больший эффект должны дать прививки от краснухи. Перед нами стоит задача до конца 2006 г. привить 5 млн. детей 5-6 лет и не менее 6 млн. девочек пубертатного возраста в 2007 г. Первоначально предполагалось привить 10 млн. человек, но затем мы откорректировали эту цифру, согласовав ее с регионами.
Другое важное направление работы - вакцинопрофилактика гриппа. В 2001 г. была прекращена закупка противогриппозных вакцин за счет средств федерального бюджета, вся ответственность легла на плечи регионов. В итоге мы получили у нас в стране очень неравномерную картину как по числу прививок, так и по охвату групп населения. Количество привитых против гриппа сократилось вдвое. В июне 2006 г. был принят федеральный закон, согласно которому эта прививка была включена 10-м пунктом в Национальный календарь прививок и стала финансироваться за счет федерального бюджета. Ежегодно намечено прививать 22 млн. человек.
И, наконец - прививки против полиомиелита. Нам надлежит прививать ежегодно по 150000 детей раннего возраста. Для этого закупается 450000 доз "убитой" вакцины. Мы бы хотели полностью перейти на "убитую" вакцину, но, к сожалению, наши желания не совпадают с нашими бюджетными возможностями. В России такая вакцина не производится, нам приходится закупать ее за рубежом. Поэтому было принято решение прививать инактивированной вакциной только самых уязвимых, самых болезненных детей, у которых живая полиомиелитная вакцина может вызвать серьезные осложнения, в том числе развитие вакциноассоциированного паралитического полиомиелита.
Нами в полном объеме осуществляется комплекс мероприятий, направленных на поддержание статуса Российской Федерации как зоны, свободной от полиомиелита, вызванного дикими полиовирусами, в том числе ежегодное проведение туровой иммунизации детей в возрасте до 5 лет в Республике Ингушетия и Чеченской Республике.

- Некоторое время назад в России была принята Национальная программа элиминации кори. Как она осуществляется?

- Такая программа была принята в 2002 г. и предусматривает три этапа. Цель программы - полное искоренение этой инфекции в России и в 2010 г. получение сертификата территории, свободной от кори. Еще в 2001 г. на базе Московского НИИЭИМ им. Г.Н.Габричевского создан национальный научно-методический центр по надзору за корью, являющийся региональной лабораторией ВОЗ для стран СНГ, образована сеть подобных лабораторий, разработан пакет нормативно-методических документов.
В настоящее время мы находимся на втором этапе реализации данной программы. Оценивая заболеваемость коревой инфекцией, можно говорить о сложившейся устойчивой эпидемической ситуации. В минувшем году зарегистрировано лишь 454 случая заболевания, в 51 субъекте РФ корь не регистрировалась, а в 34 - показатель не превысил один случай на 100000 населения. Но следует отметить и нерешенные вопросы. Экспертами ЕРБ ВОЗ установлен регламентированный показатель элиминации кори в Европейском регионе менее 1 случая на 1 млн. населения, тогда как в России он все еще составляет 3,2 случая.
Наметилась выраженная тенденция "повзросления" кори. Доля лиц старше 14 лет достигла 80%. Среди заболевших привитые ЖКВ составляют 20%, при этом 10-20% получили прививку менее года назад, что вызывает особую тревогу. Возросла роль завозных случаев в формировании очагов кори, особенно в приграничных районах. На основе молекулярно-генетических методов исследования циркулирующих среди населения штаммов вируса установлено, что преобладающими являются штаммы подтипов генотипа Д6, распространенные на Украине, где за последние 2 года заболеваемость приобрела эпидемический характер: за 6 месяцев 2006 г. заболело более 30000 человек.
В связи с этим перед нами стоит важная задача усовершенствования вакцинопрофилактики кори в условиях спорадической заболеваемости, влияния механизмов формирования и поддержания гуморального и клеточного специфического иммунитета при отсутствии бустер-эффекта, разработки простых методов оценки клеточного иммунитета и выявления вируснейтрализующих антител.

- На всей ли территории России вакцинация населения проходит одинаково успешно?

- К сожалению, нет. Возьмем для примера самый тяжелый в нацпроекте пункт - вакцинацию против гепатита В. Она делается трехкратной аппликацией, причем в жестко установленные сроки. Есть ряд субъектов РФ, которые сегодня определяют погоду более или менее благополучным выполнением этого проекта по всем трем аппликациям. В Дагестане уровень охвата прививками составляет 92,2%, в Москве - 95,6%, Саратовской области - 91,9%, Агинском Бурятском АО - 100%. В этих и еще целом ряде субъектов учреждения здравоохранения грамотно и своевременно провели эту работу, и у нас сегодня нет сомнений в том, что этот проект будет реализован полностью и в означенные сроки.
Несколько субъектов РФ имели очень хороший, даже стопроцентный уровень охвата по первой и второй аппликации, но отставали по третьей аппликации. В ноябре-декабре эта работа активизировалась, и я думаю, что к новому году мы эту проблему закроем. Я не случайно говорю "мы", потому что в некоторые субъекты вакцина по ряду причин поступила с опозданием, что определило отставание. Тем не менее, у нас есть все основания говорить о том, что мы выполним этот важнейший пункт национального проекта, и если у нас появятся переходящие остатки, то мы их в январе закроем. Эти остатки будут обусловлены, в частности, тем, что у некоторых школьников есть противопоказания, которые дают основания врачам на местах переносить введение той или иной вакцины. А вот национальный приоритетный проект в сфере здравоохранения по иммунизации населения против гриппа мы уже выполнили. К концу 2006 г. привито свыше 21,8 млн. человек, что составило 99,2% от числа подлежащих прививкам.

- Геннадий Григорьевич, известно, что транспортировка и хранение вакцин требуют строжайшего соблюдения температурного режима. Как обстоят дела в этом отношении?

- Укреплению "холодовой цепи" мы всегда уделяли достаточно большое внимание. В результате в 74 субъектах РФ удалось добиться стопроцентной обеспеченности холодильным оборудованием и соблюдения температурного режима на втором, третьем и четвертом этапах "холодовой цепи". Большой рывок в этом плане сделали Белгородская, Воронежская, Липецкая, Тульская, Челябинская, Кемеровская области и др., которые сочли возможным выделить значительные финансовые средства из региональных бюджетов на модернизацию и обновление "холодовой цепи. Это означает гарантию того, что в этих субъектах РФ вакцины будут сохранены в тех параметрах, которые заданы фармстатьями.
Вместе с тем есть субъекты, где эта проблема решена не полностью: Республика Калмыкия, Приморский край, Таймырский Автономный округ и др. Мы настоятельно рекомендуем этим субъектам обратить особое внимание на соблюдение температурного режима хранения, транспортировки и использования вакцин и не допускать сбоев при организации вакцинации в рамках Национального календаря прививок.

- Геннадий Григорьевич, все знают, что наше население не всегда с пониманием относится к процессу вакцинации, не очень охотно соглашается на прививки даже в период эпидемий, а порой и вовсе родители отказываются прививать своих детей. В чем причина?

- В их недостаточной информированности. Но процент отказа невелик. В основном люди понимают важность и значимость вакцинации и сами следят за тем, чтобы все прививки, входящие в Национальный календарь, были сделаны их ребенку. Однако не будем забывать, что существует целый ряд состояний, при которых вакцинация не рекомендуется, ребенок получает отвод на некоторое время, и родители должны быть поставлены об этом в известность. Бывают случаи, когда родители в принципе выступают против вакцинации. Поэтому информирование населения о целях и задачах иммунизации, правилах ее проведения, возможных рисках и т.п. - очень важный раздел нашей работы. Она активно проводится в республиках Бурятия, Марий Эл, Саха (Якутия), в Алтайском и Краснодарском краях, в Курской, Липецкой, Орловской и целом ряде других областей. Недостаточной мы считаем работу среди населения в Тыве и Калмыкии, Владимирской, Ивановской областях. В начале 2007 г. мы подведем итоги и будем иметь полную картину вакцинации населения по всем регионам. Но в целом уже сейчас можно сказать, что охват всеми прививками, включенными в приоритетный национальный проект, по итогам года составит от 85 до 95%.

- А каковы перспективы на 2007 г.?

- Приказом министра здравоохранения и социального развития создана специальная комиссия, которая принимает защиту планов органов управления здравоохранением субъектов РФ на 2007 г. Это очень важный раздел работы, потому что мы должны извлечь уроки из всех недочетов, которые выявились в процессе первого года реализации национального проекта.
Итак, что планируется сделать в 2007 г. Привить против гепатита В 15 млн. человек от 18 до 35 лет, не болевших и не привитых ранее. В эту когорту попадут студенты и работающие молодые люди. Это наиболее тяжелая в мобилизационном плане часть населения, поэтому на организаторов этой работы ляжет довольно большая нагрузка.
Против краснухи планируется привить 6 млн. человек - девушек и женщин от 8 до 25 лет, не болевших и не привитых против краснухи ранее. Если мы выполним эту работу, то с уверенностью сможем сказать, что в России не будут рождаться дети с врожденными уродствами, обусловленными таким, казалось бы, безобидным заболеванием, как краснуха.
По прививкам против полиомиелита и гриппа задачи остаются на уровне 2006 г.: против полиомиелита будет привито инактивированной вакциной 150000 детей раннего возраста и против гриппа 22 млн. человек, относящихся к группам повышенного риска.
Всего на проведение вакцинации в рамках Национального календаря профилактических прививок и дополнительной иммунизации в рамках приоритетного национального проекта из федерального бюджета в 2007 г. предусмотрено выделить 6,1 млрд. руб. (в 2006 г. - 4,2 млрд. руб.).

- Почему действующий в России Национальный календарь прививок включает в себя меньше позиций, чем в странах Европы и США?

- У каждой страны есть свой национальный календарь профилактических прививок, разработанный с учетом специфики наиболее распространенных заболеваний данного региона. В России, например, в отличие от ряда ведущих стран мира, обязательной является вакцинация новорожденных против туберкулеза, поскольку распространенность этим заболеванием увеличилась. И, напротив, в российском календаре прививок нет вакцины против гемофильной инфекции типа В, хотя она в обязательном порядке проводится в большинстве крупных стран мира. Национальный календарь прививок нельзя рассматривать как догму, он может изменяться с течением времени. В 1998 г. в него была включена прививка против гепатита В, в 2006 г. - против гриппа. Главное, чтобы вносимые изменения были обоснованными и обеспечивались финансово.

- Скажите, имеют ли право родители выбирать между импортными и отечественными вакцинами при обязательной вакцинации своих детей?

- Да, законодательно они имеют такое право, и всегда могут им воспользоваться, желательно посоветовавшись с лечащим врачом. Если родители по какой-то причине не желают прививать своего ребенка вакциной, закупленной за счет государственных средств, они могут, заплатив определенную сумму, привить ребенка вакциной другого производителя.
Напомню, что для обязательной вакцинации у нас в стране используются как отечественные, так и импортные вакцины. Мы заинтересованы в расширении производства отечественных вакцин, естественно, при условии обеспечения надлежащего качества. Многое в этом направлении уже делается. В рамках реализации подпрограммы "Вакцинопрофилактика" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера" завершается разработка вакцин против гемофильной инфекции и краснухи, ведется разработка бесклеточной вакцины против коклюша.

- По мнению некоторых фармпроизводителей, требования к производству и регистрации вакцин в России неоправданно завышены. А что Вы думаете по этому поводу?

- Вмешательство в иммунную систему человека всегда рискованно, поэтому требования к качеству вакцин должно быть, на мой взгляд, максимально строгим. Вспомним недавнюю ситуацию, когда в ряде субъектов РФ отмечались факты поствакцинальных реакций от прививки против гриппа. Мы сразу же изъяли из употребления для детей эти серии вакцины "Гриппол", несмотря на то, что комиссия из Института Тарасевича не выявила факторы, способные влиять на импрессирующие показатели этих вакцин. Все остальные серии, которые направлены в регионы и активно используются, никаких осложнений не вызывали. Мы ведем строгий учет всех случаев негативных побочных реакций при использовании вакцин и будем продолжать это делать.
Что касается требований к регистрации вакцин, то в зависимости от складывающейся ситуации происходит их перманентное совершенствование.

Беседовала
О.ФЕДОТОВА
Подписано в печать
19.01.2007