УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
20 апреля 2007 г. N 3212-РХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕЖВЕДОМСТВЕННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ
ПО ПРОГРАММАМ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ,
СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ТУБЕРКУЛЕЗ, ИНФЕКЦИИ,
ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГЕПАТИТЫ, НАРКОМАНИИ)

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (профессор А.В.Кравченко, д.м.н. Беляева В.В.)
Методические рекомендации предназначены для специалистов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь при ВИЧ-инфекции, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "Инфекционные болезни", "Кожные и венерические болезни", "Акушерство и гинекология", "Урология", "Психиатрия-наркология", "Врач общей практики".

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

    APT, BAAPT          -  антиретровирусная и высокоактивная
                           антиретровирусная терапия
    БОМЖ                -  лица без определенного места жительства
    ВОЗ                 -  Всемирная Организация Здравоохранения
    ГУВД                -  Главное управление внутренних дел
    ЛЖВС                -  лица, живущие с ВИЧ/СПИДом
    МВД России          -  Министерство внутренних дел
                           Российской Федерации
    ПИН                 -  потребители инъекционных наркотиков
    ПЦР                 -  полимеразная цепная реакция
    УВД                 -  Управление внутренних дел
    ФСИН России         -  Федеральная служба исполнения наказаний
    ФСКН                -  Федеральная служба Российской Федерации
                           по контролю за оборотом наркотиков

АННОТАЦИЯ

Для реализации национальной концепции противодействия эпидемии ВИЧ-инфекции в Российской Федерации должно быть обеспечено тесное взаимодействие медицинских учреждений в субъектах Российской Федерации. В предлагаемых методических рекомендациях изложены современные подходы к организации работы на базе органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, а также их взаимодействия с другими ведомствами по программам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний.
В каждом субъекте Российской Федерации рекомендуется создание Комиссии по вопросам ВИЧ-инфекции (далее - Комиссия). В состав Комиссии целесообразно включать ведущих медицинских специалистов субъекта по отдельным направлениям (инфекционные болезни, фтизиатрия, дерматовенерология, педиатрия, акушерство и гинекология, наркология и др.), представителей территориальных управлений Роспотребнадзора и Росздравнадзора.
Руководство комиссией целесообразно возлагать на одного из заместителей руководителя органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
Для постоянной работы Комиссии между ее заседаниями необходимо создание секретариата, работающего на постоянной основе, в составе не менее 3 человек. Возглавить секретариат может главный врач территориального центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, а членами секретариата могут быть сотрудники организационно-методического отдела указанного центра. Также целесообразно предусматривать финансовое обеспечение деятельности секретариата Комиссии в рамках бюджета территориальной программы по профилактике и борьбе с ВИЧ-инфекцией.
На заседаниях Комиссии, помимо медицинских специалистов, рекомендуется приглашать представителей территориальных органов ФСИН России, ФСКН России, медико-санитарных частей МВД России, ГУВД, УВД, органа управления образованием субъекта Российской Федерации, службы социальной помощи, средств массовой информации, а также представителей территориального совета профсоюзов и негосударственных организаций, осуществляющих помощь ЛЖВС.

ВВЕДЕНИЕ

Широкое распространение ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации, начиная с 1998 г., было обусловлено проникновением вируса в среду потребителей инъекционных наркотиков. На 1 января 2006 г. более чем у 330000 жителей Российской Федерации установлен диагноз ВИЧ-инфекции. В 70-80% случаев заражение ВИЧ произошло при внутривенном введении психоактивных веществ.
Злоупотребление психоактивными веществами наносит огромный вред здоровью человека и представляет собой серьезную проблему современного здравоохранения. В некоторых регионах, в том числе в странах бывшего СССР, употребление инъекционных наркотиков - основная движущая сила эпидемии ВИЧ-инфекции. Потребители инъекционных наркотиков подвергаются риску заражения различными инфекциями, передаваемыми с кровью, включая ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты B и C. У 80-100% инфицированных ВИЧ в крови обнаруживают антитела к вирусу гепатита C, при этом в 75-95% случаев методом ПЦР выявляют РНК HCV, что свидетельствует об активной репликации вируса.
По данным многочисленных зарубежных исследований, хронический вирусный гепатит C у больных ВИЧ-инфекцией протекает агрессивно, значительно быстрее (по сравнению с лицами, страдающими только гепатитом C) формируется цирроз печени, развивается гепатоцеллюлярная карцинома.
Профилактическая работа, включающая просветительские мероприятия и программы снижения вреда, позволяет сдерживать распространение этих заболеваний среди ПИН. Однако во многих регионах результаты профилактики сводит на нет отсутствие помощи ВИЧ-инфицированным. Особенно это касается антиретровирусной терапии.
После начала широкого применения высокоактивной антиретровирусной терапии в странах Западной Европы и Северной Америки существенно уменьшилось число летальных исходов, обусловленных вторичными заболеваниями (цитомегаловирусная инфекция, пневмоцистная пневмония, атипичный микобактериоз и др.). В то же время у больных ВИЧ-инфекцией значительно возросла летальность, обусловленная хроническими вирусными заболеваниями печени (с 10% до 30-50%), которая прочно занимает первое место среди причин летальных исходов, не связанных с вторичными заболеваниями.
В последние десятилетия Европейское региональное бюро ВОЗ отмечает рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в республиках бывшего Советского Союза, а Россия относится к числу стран Европы, в которых проблема туберкулеза и ВИЧ-инфекции стоит наиболее остро. При относительно небольшом, на первый взгляд, числе больных ВИЧ-инфекцией, имеющих туберкулез в России (около 9000 человек), прогноз его дальнейшего распространения крайне неблагоприятен. Во многих странах, переживающих эпидемию ВИЧ-инфекции, отмечалась аналогичная, так называемая "фаза затишья по туберкулезу", продолжавшаяся 5-10 лет с начала распространения ВИЧ-инфекции, после чего начиналась эпидемия туберкулеза.
Среди инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем, у больных ВИЧ-инфекцией при развитии иммунодефицита особое значение приобретает сифилис, поскольку его течение может быть стремительным с ускоренной сменой периодов и быстрым поражением центральной нервной системы вплоть до паренхиматозных форм уже в первый год заболевания. В связи с этим несомненную актуальность имеют профилактические мероприятия по предупреждению сифилиса и других ИППП, которые складываются из общественной и личной профилактики.
В настоящее время далеко не во всех субъектах Российской Федерации существует стройная система оказания медицинской помощи ЛЖВС, особенно больным, относящимся к наиболее уязвимым группам населения (ПИН, больные туберкулезом, лица, оказывающие платные сексуальные услуги, БОМЖ).
Организация медицинской помощи наиболее уязвимым группам людей, живущих с ВИЧ-инфекцией, позволит оказать этим лицам полноценную медицинскую помощь, обеспечить ее преемственность и своевременно начать антиретровирусную терапию.

ФОРМУЛА МЕТОДА

В настоящее время далеко не во всех субъектах Российской Федерации существует стройная система оказания профилактической и лечебной помощи ЛЖВС, особенно больным, относящимся к наиболее уязвимым группам населения. Предлагаемый метод организации взаимодействия медицинских и немедицинских организаций субъекта Российской Федерации позволит проводить полноценную работу по профилактике ВИЧ-инфекции и обеспечению своевременной медицинской помощью большему числу больных ВИЧ-инфекцией.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Предлагаемый метод организации системы взаимодействия между медицинскими учреждениями субъекта Российской Федерации по программе профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний может быть использован во всех субъектах Российской Федерации.
Противопоказаний к применению метода нет.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для внедрения предлагаемого метода медицинским организациям (в том числе, кожно-венерологический диспансер, противотуберкулезный диспансер, наркологический диспансер и др.), оказывающим помощь ЛЖВС, рекомендуется иметь комплект компьютерной техники, достаточный для создания и ведения компьютерной базы пациентов с ВИЧ-инфекцией, обращающихся за помощью в медицинские организации.
Также рекомендуется организация специализированных отделений для больных ВИЧ-инфекцией в составе инфекционного, туберкулезного, наркологического стационаров, а также в составе роддома для оказания родовспоможения беременным женщинам с инфекцией ВИЧ; организация филиалов территориального центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями на территориях с проживанием значительного количества ЛЖВС.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Согласно статье 14 Закона Российской Федерации от 30.03.1995 N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" ВИЧ-инфицированным оказываются на общих основаниях все виды медицинской помощи по клиническим показаниям, при этом они пользуются всеми правами, предусмотренными законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Пациенты, страдающие ВИЧ-инфекцией, могут получать медицинскую помощь в любом лечебно-профилактическом учреждении территории в зависимости от профиля заболевания.
В случае возникновения острой хирургической, акушерско-гинекологической и другой неотложной патологии медицинская помощь ВИЧ-инфицированному пациенту может быть оказана в ближайшем медицинском учреждении в соответствии с профилем заболевания.
Абсолютное большинство больных инфекцией ВИЧ обращаются за медицинской помощью в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а также в медицинские организации противотуберкулезного, наркологического, акушерско-гинекологического, дерматовенерологического профиля ЛПУ.
Для осуществления взаимодействия между медицинскими организациями субъекта Российской Федерации по оказанию медицинской помощи ЛЖВС, в каждом субъекте Российской Федерации рекомендуется создание Комиссии по вопросам ВИЧ-инфекции (далее - Комиссия).
Положение о Комиссии и ее персональный состав утверждаются руководителем органа государственной власти субъекта Российской Федерации.
В состав Комиссии целесообразно включать ведущих медицинских специалистов субъекта в области ВИЧ-инфекции: руководителя территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями (заместитель Председателя Комиссии), заместителя руководителя территориального управления Роспотребнадзора (заместитель Председателя Комиссии), представителя территориального органа управления Росздравнадзора, заместителя главного врача инфекционной больницы, специалистов профильных медицинских организаций по оказанию помощи больным инфекцией ВИЧ (фтизиатра, нарколога, дерматовенеролога, акушера-гинеколога, педиатра, специалиста службы переливания крови), представителей медицинских служб ФСИН, медико-санитарных частей МВД, ГУВД, УВД, представителя ФСКН России. Ответственные специалисты назначаются руководителями территориальных служб и, как правило, являются заместителями главных врачей по медицинской части профильных медицинских организаций. Руководство комиссии целесообразно возлагать на руководителя органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
К работе Комиссии, помимо медицинских специалистов, рекомендуется привлекать представителей управления образования, службы социальной помощи, средств массовой информации, а также представителей территориального совета профсоюзов и негосударственных организаций, осуществляющих помощь ЛЖВС.
Заседания комиссии целесообразно проводить не реже 1 раза в квартал. На заседаниях комиссии, помимо рассмотрения оперативных вопросов, целесообразно прорабатывать вопросы:
- подготовки нормативных правовых актов и методических документов по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний, по оказанию медицинской помощи больным инфекцией ВИЧ;
- организации профилактики ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний в субъекте Российской Федерации, в конкретных медицинских организациях, а также при переливании крови и других формах донорства;
- обеспечения больных ВИЧ-инфекцией необходимыми антиретровирусными препаратами и лекарственными средствами для лечения и профилактики вторичных и сопутствующих заболеваний;
- взаимодействия с негосударственными организациями, осуществляющими помощь пациентам с инфекцией ВИЧ;
- распространения на территории субъекта Российской Федерации знаний и наиболее эффективных технологий по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИДа.
Для осуществления преемственности в оказании медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией необходимо создание компьютерной базы пациентов, обращающихся за помощью в медицинские организации. В каждой профильной организации - противотуберкулезной, дерматовенерологической, наркологической и др. - необходимо создание собственной компьютерной базы пациентов.
Для наиболее полного учета пациентов с ВИЧ-инфекцией не реже 1 раза в квартал необходимо осуществлять сверку компьютерных баз медицинских организаций. Ответственным за проведение сверки компьютерных баз целесообразно назначить заведующего эпидемиологическим отделом центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
Пациентам, обратившимся за медицинской помощью в медицинские организации акушерско-гинекологического, дерматовенерологического, противотуберкулезного и наркологического профиля необходимо проводить до- и послетестовое консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции при обследовании на антитела к ВИЧ. При направлении пациента на тестирование необходимо получить информированное согласие данного лица на проведение теста на антитела к ВИЧ.
При получении положительного результата тестирования в медицинской организации заполняется форма экстренного извещения об инфекционном заболевании, а пациент направляется в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом для проведения обследования и установления диагноза и стадии ВИЧ-инфекции. При проведении консультирования необходимо соблюдать конфиденциальность информации, полученной от обратившегося лица, а также о результатах тестирования.
Пациенты с инфекцией ВИЧ, находящиеся на лечении в противотуберкулезных диспансерах и являющиеся активными выделителями микобактерий туберкулеза, в центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями не направляются. Для консультирования, а также установления диагноза, стадии ВИЧ-инфекции и решения вопроса о назначении ВААРТ к такому пациенту врач центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями выезжает в ту медицинскую организацию, в которой пациент находится на лечении.
Пациентов с инфекцией ВИЧ, находящихся на лечении в наркологическом стационаре или в реабилитационном центре, осматривает врач-инфекционист центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, назначает обследование и решает (совместно с профильными специалистами - врачом психиатром-наркологом, врачом-психотерапевтом) вопрос о назначении ВААРТ.
Пациентам необходимо предоставить информацию о важности своевременного прохождения обследования в территориальном центре профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями для определения стадии ВИЧ-инфекции, прогноза течения заболевания и решения вопроса о целесообразности назначения антиретровирусных препаратов. Для осуществления консультативной работы целесообразно закрепить врачей-инфекционистов территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями за медицинскими органиазциями, оказывающими медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией.
Во всех медицинских организациях должен быть обученный вопросам консультирования персонал, а также информация (брошюры, памятки, плакаты и т.д.) о необходимости обращения в центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, времени его работы, номере телефона "горячей" линии по вопросам ВИЧ-инфекции.
Организация диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и взаимодействие медицинских организаций может иметь особенности в зависимости от количества жителей, числа ЛЖВС и размеров территории субъекта Российской Федерации.
В крупных городах, где имеется большое количество больных ВИЧ-инфекцией, целесообразно организовать специализированные палаты или отделения для больных ВИЧ-инфекцией в составе противотуберкулезного и наркологического диспансеров, выделить один из родильных домов (или отделение в составе родильного дома) для оказания родовспоможения беременным женщинам с инфекцией ВИЧ. Во время беременности инфицированные ВИЧ женщины, как правило, наблюдаются в женской консультации по месту жительства, при обязательной консультации специалистов центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
Учитывая существенное увеличение в ближайшем будущем числа больных инфекцией ВИЧ, которым потребуется стационарная помощь в связи с развитием тяжелых вторичных заболеваний (помимо туберкулеза), целесообразно создание в субъекте Российской Федерации специализированного стационарного отделения для больных ВИЧ-инфекцией.
В небольших городах и сельских районах целесообразно определить ответственного врача по вопросам ВИЧ-инфекции.
Медицинскую помощь пациенты могут получать в медицинских организациях по месту регистрации, исходя из профиля заболевания. Родовспоможение также рекомендуется осуществлять по месту регистрации.
Ответственный врач должен осуществлять консультативную и лечебную помощь больным ВИЧ-инфекцией на данной территории. Для проведения углубленного обследования и лечения тяжелых вторичных заболеваний рекомендуется отработать механизм госпитализации больных ВИЧ-инфекцией в стационар территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
Для оценки прогноза течения ВИЧ-инфекции, решения вопроса о начале антиретровирусной терапии, своевременной профилактики и лечения вторичных заболеваний рекомендуется организовать обследование пациентов на количество CD4+лимфоцитов, уровень РНК ВИЧ и маркеры вторичных заболеваний. Большинству больных ВИЧ-инфекцией эти исследования будут, могут проводиться в лабораториях территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями.
При наличии компактного проживания значительного количества ЛЖВС в других населенных пунктах, отдаленных от территориального центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, целесообразно создание в указанных населенных пунктах соответствующей лаборатории (при филиалах центров профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями). При невозможности создания таких филиалов рекомендуется отработать механизм доставки в территориальный центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями биологического материала от пациентов, проживающих в сельских районах.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

В результате создания системы взаимодействия медицинских учреждений по программам профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в субъектах Российской Федерации медицинская помощь будет существенно приближена к ЛЖВС.
Объем и качество медицинской помощи, оказываемой больным ВИЧ, возрастут.
Значительно улучшится диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, в первую очередь, за пациентами, относящимися к уязвимым группам.
Предлагаемая система взаимодействия медицинских организаций по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний позволит:
- отработать эффективную систему организации оказания медицинской помощи лицам, инфицированным ВИЧ;
- снизить риск передачи ВИЧ от инфицированной беременной женщины ребенку;
- большему количеству пациентов своевременно получить антиретровирусную терапию, а также лечение и профилактику вторичных и сопутствующих заболеваний;
- улучшить качество и продолжительность жизни пациентов и снизить летальность;
- снизить риск инфицирования ВИЧ в медицинских организациях при проведении медицинских вмешательств, включая переливание крови и другие формы донорства.