УТВЕРЖДАЮ
Заместитель министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
Р.А.ХАЛЬФИН
29.12.2006 г. N 7128-РХ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ВОПРОСАМ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ У ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ,
БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Настоящие методические рекомендации подготовлены Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2005 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (д.м.н. Т.Н.Ермак).
Методические рекомендации предназначены, прежде всего, для врачей Центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, а также для врачей-инфекционистов и врачей других специальностей (дерматовенерологи, фтизиатры, акушеры-гинекологи и др.), работающих в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях, и содержат материалы по лечению и профилактике часто встречающихся в клинической практике вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией, а также краткие сведения по их клинической и лабораторной диагностике. Такой широкий "охват" аудитории связан с неуклонно увеличивающимся числом больных ВИЧ-инфекцией, регистрируемых на поздних ее стадиях (СПИД) с уже развившимися вторичными поражениями, когда больные, не зная о своем ВИЧ-статусе, обращаются за медицинской помощью к врачам, мало знакомым с особенностями клинического течения ВИЧ-инфекции.

ВВЕДЕНИЕ

Более чем 95% смертельных исходов при СПИДе обусловлены развитием тяжелых проявлений вторичных заболеваний (преимущественно оппортунистические инфекции и опухоли).
В настоящее время в Российской Федерации наблюдается тенденция к увеличению числа больных, доживших до поздних стадий ВИЧ-инфекции, не находившихся на диспансерном наблюдении и в большинстве случаев не знавших о своем ВИЧ-статусе и, соответственно, не получавших профилактического лечения оппортунистических заболеваний и антиретровирусной терапии. В 2005 г. в г. Москве и Московской области более 80% всех госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией составили именно такие больные с тяжелыми проявлениями оппортунистических заболеваний; диагноз ВИЧ-инфекции у них был установлен при госпитализации или непосредственно перед ней. В ближайшие годы следует ожидать аналогичной ситуации и в регионах Российской Федерации.
В структуре вторичных поражений у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации фигурируют различные заболевания. Наибольшее число из них приходится на туберкулез, цитомегаловирусную инфекцию, церебральный токсоплазмоз, тяжелые проявления кандидоза, герпетических инфекций. В последнее время стало заметным увеличение числа больных пневмоцистной пневмонией, что особенно заметно в г. Москве и Московской области, где только в 2005 г. основное положение в структуре вторичных поражений у больных СПИДом, по данным аутопсии, заняли туберкулез (43,3%), цитомегаловирусная инфекция (20,0%), церебральный токсоплазмоз (16,6%), пневмоцистная пневмония (16,6%) и кандидозная инфекция (13,3%: эзофагит, висцеральные поражения).
Профилактика, диагностика и лечение вторичных заболеваний являются важнейшими составляющими комплексной медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией и должны осуществляться на всех уровнях оказания медицинской помощи.
Химиопрофилактику вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией проводят как первичную - до развития этих поражений (превентивная терапия, назначаемая на основании эпидемиологических, клинических и иммунологических показаний), так и вторичную - для предотвращения рецидивов после проведенной терапии.
Эффективную высокоактивную антиретровирусную терапию (далее - ВААРТ) также можно рассматривать в качестве профилактики вторичных заболеваний.
Лечение оппортунистических поражений у больных СПИДом необходимо сочетать с высокоактивной антиретровирусной терапией (если она не была назначена ранее). Если имеет место тяжелое течение оппортунистической инфекции, начинают ее лечение, а ВААРТ присоединяют после купирования основных клинических синдромов.
Если на фоне длительно проводимой антиретровирусной терапии (более 3 месяцев) у больного развилось какое-либо оппортунистическое заболевание, такое лечение считается неэффективным, и необходимо пересмотреть его схему.
Внедрение предлагаемых подходов в практику работы учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным ВИЧ-инфекцией, в первую очередь Центров по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, позволит проводить своевременные и адекватные мероприятия по профилактике и лечению оппортунистических заболеваний, повысит эффективность лечения в целом и обеспечит повышение качества жизни указанной группы больных.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Медицинским организациям, оказывающим помощь больным ВИЧ-инфекцией, рекомендуется иметь набор лекарственных препаратов для проведения лечения и профилактики основных вторичных заболеваний в соответствии с приложением N 1.

ЛЕЧЕНИЕ И ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ КАНДИДОЗА
(КОД МКБ-Х - B20.4)

Кандидоз вызывают грибы рода Candida (основной возбудитель - C.albicans), которые входят в состав нормальной микрофлоры человека (полость рта, влагалище, кишечник).
Представители рода Candida могут вызывать различные клинические проявления даже при умеренных нарушениях иммунной защиты на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (стоматит, вульвовагинит). При выраженном иммунодефиците у больных СПИДом развиваются глубокие кандидозные поражения (кандидоз пищевода, трахеи, бронхов, кишечника, ЦНС и другие висцеральные поражения, кандидемия), которые труднее диагностировать (микроскопическое и гистологическое исследование биоптатов).
Первичную химиопрофилактику кандидозных поражений не проводят.

Лечение кандидозного стоматита

Основные режимы:
- нистатин 500000 ЕД 5 раз в день внутрь;
или
- флуконазол 100 мг внутрь 1 раз в день.

Альтернативные режимы:
- кетоконазол 200 мг/день перорально;
или
- итраконазол 100 мг в день в виде суспензии для приема внутрь;
или
- амфотерицин B 0,3-0,5 мг/кг/день в/в капельно.

Лекарственную терапию проводят до исчезновения клинических симптомов кандидоза (обычно в течение 7-14 дней).
При рецидивах кандидозного стоматита, после излечения острого эпизода проводят поддерживающую терапию (обычно в течение 10-14 дней).

Основной режим:
- флуконазол 100 мг внутрь 1 раз в день или 200 мг/день 3 раза в неделю.

Альтернативные режимы:
- итраконазол 200 мг/день в таблетках или 100 мг в день в виде суспензии для приема внутрь;
или
- кетоконазол 200 мг/день перорально;
или
- нистатин 500000 ЕД 5 раз в день внутрь.

Лечение кандидозного вульвовагинита

Основной режим:
- миконазол - вагинальные свечи по 200 мг в течение 3 дней или 2% крем в течение 7 дней;
или
- клотримазол - крем (1%) в течение 7-14 дней или таблетки 100 мг/день внутрь в течение 7 дней, или 100 мг 2 раза в день - 3 дня, или 500 мг/день однократно;
или
- флуконазол 150 мг/день однократно.

Альтернативные режимы:
- кетоконазол 200 мг/день или 2 раза в день перорально в течение 5-7 дней, или 200 мг 2 раза в день внутрь - 3 дня;
или
- кетоконазол 100 мг/день перорально - 10-14 дней;
или
- флуконазол 50-100 мг/день внутрь ежедневно или 200 мг 1 раз в неделю.

Лечение кандидозного эзофагита, бронхита, пневмонии

Лечение проводят до исчезновения клинической симптоматики и эндоскопической картины кандидоза, исчезновения вегетативных форм гриба в биоптате или соскобах, взятых со слизистой пищевода, но не менее 14 дней. При невозможности проведения контрольной эндоскопии - не менее 21 дня. У больных с нарушением глотания может понадобиться парентеральное введение препаратов. Курс лечения бронхита и пневмонии - не менее 21 дня.

Основной режим:
- флуконазол 200-800 мг/день перорально в течение 14-21 дня.

Альтернативные режимы:
- кетоконазол 200 мг/день перорально;
или
- итраконазол 100-200 мг 2 раза в день в таблетках или 100-200 мг в день в виде суспензии для приема внутрь;
или
- амфотерицин B в дозе 0,3-0,5 мг/кг/день в/в капельно в течение 5-7 дней, затем флуконозол в вышеупомянутой дозировке.

Поддерживающую терапию проводят в течение 2-3 недель:
Основной режим:
- флуконазол 100-200 мг/день внутрь.

Альтернативные режимы:
- кетоконазол 200 мг/день перорально;
или
- итраконазол 200 мг/день в таблетках или 100 мг в день в виде суспензии для приема внутрь.

Лечение генерализованного кандидоза,
кандидозного менингита

Основной режим:
- амфотерицин B 0,7 мг/кг/день в/в капельно в течение 14 дней, затем флуконазол 400 мг/день внутрь в течение 8-10 недель;

Альтернативные режимы:
- флуконазол 400-800 мг/день внутрь - 6-10 недель
или
- итраконазол 200 мг 3 раза в день внутрь 3 дня, затем 200 мг 2 раза в день внутрь - 6-10 недель.
- амфотерицин B 0,7 мг/кг/день в/в капельно в течение 14 дней,
или
- амфотерицин B липосомальный (амбизом) 4 мг/кг/день в/в капельно в течение 14 дней.

Поддерживающую терапию проводят в течение 2-3 недель:
Основной режим:
- флуконазол 200 мг/день внутрь.

Альтернативные режимы:
- амфотерицин B по 0,6-1 мг/кг 1-3 раза в неделю;
или
- флуконазол - возможно увеличение дозы до 400 мг/день внутрь;
или
- итраконазол по 200 мг 2 раза в день внутрь.

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДРУГИХ
МИКОЗОВ (КОД МКБ-Х - B20.5)

КРИПТОКОККОЗ

    Возбудитель   инфекции   -   патогенный   дрожжеподобный  гриб
Cryptococcus    neoformans.    Клинические    проявления   болезни
развиваются    при    глубоком   иммунодефиците,   когда   уровень
                                              9
CD4-лимфоцитов  составляет  менее  0,05  x  10 /л.  Криптококковый
менингит является наиболее частым грибковым поражением центральной
нервной  системы  при  СПИДе.  Самые  частые  симптомы  болезни  -
головная  боль  и  лихорадка,  у  половины  заболевших  отмечаются
тошнота  и  рвота,  у  30%  - менингеальные симптомы, светобоязнь,
паралич  VI  пары  черепно-мозговых  нервов. Нередко поражение ЦНС
протекает  на  фоне генерализованного процесса. Заболевание быстро
прогрессирует  вплоть  до  комы. Без лечения его продолжительность
составляет  не  более месяца. Лабораторная диагностика основана на
обнаружении  возбудителя в ликворе, крови, моче, пунктате костного
мозга   (прямая   микроскопия  и  культивирование  на  питательных
средах).  При  этом  нужно  учитывать, что от больных СПИДом часто
выявляются    криптококки,    лишенные   полисахаридной   капсулы.
Серологическая  диагностика,  основанная  на  выявлении антигена в
спинномозговой  жидкости,  может  быть  эффективна  в  95% случаев
криптококкового менингита.
Поскольку возможно бессимптомное течение поражения ЦНС, всем пациентам с криптококковой инфекцией необходимо проводить люмбальную пункцию для исключения менингита. У 50% больных менингитом диагностируют развитие пневмонии; реже отмечается поражение других органов. При развитии пневмонии симптоматика скудная - кашель с незначительным выделением мокроты, возможны боли в грудной клетке, иногда затруднение дыхания, хотя описаны случаи развития выраженной гипоксии. Рентгенологические проявления разнообразны и неспецифичны (диффузные или очаговые инфильтраты в одной или нескольких долях легких, увеличение внутригрудных лимфатических узлов, иногда - экссудативный плеврит).

ЛЕЧЕНИЕ КРИПТОКОККОВОГО МЕНИНГИТА

Основной режим:
- амфотерицин B по 0,7 мг/кг/день в/в капельно в течение 14 дней, затем флуконазол 400 мг/день внутрь в течение 8-10 недель.

Альтернативные режимы:
- флуконазол 400-800 мг/день внутрь 1 раз в сутки - 10-12 недель;
или
- итраконазол по 200 мг 3 раза в день внутрь 3 дня, затем 200 мг 2 раза в день внутрь - 6-10 недель;
или
- амфотерицин B по 0,7 мг/кг/день 1 раз в сутки в/в капельно в течение 6-10 недель;
или
- амфотерицин B липосомальный (амбизом) 4 мг/кг/день в/в капельно в течение 14 дней.

Поддерживающая терапия проводится пожизненно.
Основной режим:
- флуконазол 200 мг/день внутрь.

Альтернативные режимы:
- амфотерицин B по 0,6-1 мг/кг 1-3 раза в неделю;
или
- флуконазол - возможно увеличение дозы до 400 мг/день внутрь; или
- итраконазол по 200 мг 2 раза в день внутрь.

Лечение криптококковой инфекции без развития менингита
(Поражение легких, диссеминированная инфекция,
наличие антигена криптококка в крови)

Основной режим:
- флуконазол 200 мг/день внутрь.

Альтернативный режим:
- итраконазол 200 мг 2 раза в день внутрь.

    Поддерживающая   терапия   проводится   до   повышения   числа
                                 9
CD4-лимфоцитов  выше  0,05  х  10 /л  в течение не менее 3 месяцев
(часто пожизненно).

Основной режим:
- флуконазол 200 мг/день внутрь.

Альтернативные режимы:
- амфотерицин B 0,6-1 мг/кг еженедельно или 1 раз в 2 недели;
или
- итраконазол 200 мг/день внутрь.

Профилактика криптококкоза

    Показанием   для  профилактики  является  снижение  числа CD4-
                           9
лимфоцитов  ниже  0,05 х 10 /л;  она проводится до повышения числа
                                 9
CD4-лимфоцитов  выше  0,05  х  10 /л в течение не менее 3 месяцев.
Рекомендуется использовать:
- флуконазол 100-200 мг/день внутрь ежедневно;
или
- итраконазол 200 мг/день внутрь ежедневно.

АСПЕРГИЛЛЕЗ

Аспергиллез у больных СПИДом протекает чрезвычайно агрессивно, поражая преимущественно легкие, но возможно поражение ЦНС, сердца, почек, придаточных пазух носа, а также кожи.
Наиболее часто от больных СПИДом выделяют A.fumigatus и A.flavus. Входными воротами для аспергилл являются дыхательные пути, где, достигая альвеол, гифы грибов могут прорастать, внедряться в ткань и сосуды легкого (с дальнейшей диссеминацией по органам), вызывая тромбозы с образованием повреждения и некрозов окружающей ткани. Наиболее частая локализация процесса - легкие. Симптоматика при этом не имеет специфических черт (лихорадка, кашель и одышка, периодические боли в грудной клетке, иногда - кровохарканье и даже кровотечение). Среди рентгенологических особенностей - наличие полостей в верхних долях (возможно двустороннее поражение), поражение внутригрудных лимфатических узлов, плевры, очаговые альвеолярные и диффузные инфильтраты. Лабораторное подтверждение диагноза заключается в обнаружении аспергилл как в культуре, так и при микроскопическом исследовании материала.

Лечение аспергиллеза легких

Основной режим:
- амфотерицин B 1,0-1,4 мг/кг/день в/в капельно.

Альтернативные режимы:
- итраконазол по 200 мг 2 раза день в капсулах во время еды или 100-200 мг 2 раза в день в виде суспензии для приема внутрь до приема пищи;
или
- амфотерицин B липосомальный 5-7,5 мг/кг/день в/в капельно.
Длительность лечения определяется наличием клинической симптоматики и может быть пожизненной.

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ (КОД МКБ-Х - B20.6)

    Пневмоцистную   пневмонию   вызывает   Pneumocystis   jiroveci
(прежнее  название  - Pneumocystis carinii) - внеклеточный паразит
многих  видов  животных  и  человека  (в  последнее  время  многие
исследователи  причисляют  ее к грибам). Она развивается у больных
ВИЧ-инфекцией  с  глубоким  иммунодефицитом (обычно при уменьшении
                                       9
числа  CD4  лимфоцитов  ниже  0,2  х 10 /л), протекает с явлениями
тяжелой  дыхательной недостаточности. Обычно больные обращаются за
медицинской  помощью  не  сразу  после  начала  болезни,  так  как
характерные  признаки  заболевания  развиваются  постепенно. Кроме
этого,  в ряде случаев пневмоцистоз может протекать без проявлений
легочной    симптоматики.    Наиболее    характерными   симптомами
пневмоцистной  пневмонии  у больных ВИЧ-инфекцией являются одышка,
лихорадка, кашель.
Одышка является наиболее ранним симптомом (появляется за несколько недель и даже месяцев до разгара болезни) и наблюдается практически у всех больных. Вначале она бывает выражена при умеренной физической нагрузке. Постепенно нарастая, она начинает беспокоить больных уже в покое.
Повышение температуры тела может сопровождаться ознобом, потливостью. В начале заболевания обычно наблюдается субфебрильная температура; в последующем она либо повышается (до 38-39 град. С), либо остается субфебрильной. В случаях эффективной терапии температура быстро снижается, обычно в течение недели. В случаях длительной лихорадки на фоне эффективного лечения следует исключать наличие сочетанного течения пневмоцистной пневмонии с другими заболеваниями (туберкулез, цитомегаловирусная пневмония).
Кашель сухой, как правило, без отделяемого. В начале болезни характерно навязчивое покашливание из-за постоянного ощущения раздражения за грудиной или в гортани. Кашель особенно беспокоит больных в ночное время, в дальнейшем становится почти постоянным. Боль в грудной клетке может быть признаком остро развивающегося пневмоторакса и обычно имеет колющий характер и усиливается при дыхании. При прогрессировании болезни нарастает цианоз, дыхание становится поверхностным и учащенным (30-40 в минуту). Больной становится беспокойным, жалуется на нехватку воздуха; одышка носит экспираторный характер с наибольшим затруднением выдоха. Нарастают признаки сердечно-сосудистой недостаточности, возможен коллапс.
Из лабораторных показателей для диагностики важное значение имеют всегда высокая скорость оседания эритроцитов, а также, как отражение дыхательной недостаточности, высокая суммарная активность лактатдегидрогиназы.
Выявляемая рентгенологически двусторонняя интерстициальная пневмония не является патогномоничным признаком, а в ряде случаев рентгенологических изменений не обнаруживают вообще.
Для подтверждения диагноза встает вопрос о проведении тяжелых для больных процедур (бронхоскопия для получения бронхоальвеолярной жидкости, биопсия легкого), провоцирующих ухудшение состояния и развитие пневмоторакса, поэтому необходимость их проведения определяется тяжестью состояния больного.
Бактериоскопическое исследование мокроты требует высокой квалификации врача-лаборанта и обычно малоэффективно, т.к. обнаружение в мокроте пневмоцист далеко не всегда может говорить о манифестной инфекции, а может быть лишь свидетельством носительства. Поэтому в клинической практике чаще всего полагаются на клинические признаки этого заболевания и используют терапию "ex juvantibus", положительный эффект которой также является свидетельством правильного диагноза.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Основной режим:
- триметоприм/сульфаметоксазол (септрин, бисептол, бактрим, ко-тримоксазол) назначают из расчета по триметоприму по 15-20 мг/кг/день (из расчета по сульфаметоксазолу - 75-80 мг/кг/день) перорально или в/в капельно в течение 21 дня; суточную дозу принимают в 4 приема.

Альтернативный режим:
- клиндамицин 600 мг каждые 8 ч. в/в капельно или 300-450 мг каждые 6 ч внутрь + примахин 30 мг/день внутрь в течение 21 дня;
При наличии у больного дыхательной недостаточности (рО2 < 70 мм рт. ст.) показано назначение кортикостероидов: преднизолон по 80 мг/день (по 4 мг - 2 раза) в течение 5 дней, затем по 40 мг - 1 раз в день в течение 5 дней, затем по 20 мг/день до конца курса лечения.

Профилактика пневмоцистной пневмонии

    Химиопрофилактику  пневмоцистной  пневмонии проводят у больных
                                                               9
ВИЧ-инфекцией  с  количеством  CD4-лимфоцитов  ниже  0,2  x  10 /л
(превентивная  терапия)  и  у  больных,  перенесших  пневмоцистную
пневмонию (химиопрофилактика рецидивов).

Основной режим:
- триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол 480) по 2 таблетки 1 раз в день.

Альтернативный режим:
- триметоприм/сульфаметоксазол (бисептол 480) по 2 таблетки 3 раза в неделю (три дня подряд).
    Первичную  профилактику и профилактику рецидивов пневмоцистной
пневмонии   можно   прекратить   при   стойком   повышении   числа
                               9
CD4-лимфоцитов - более 0,2 x 10 /л в течение 3 месяцев.

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДРУГИХ
ИНФЕКЦИОННЫХ И ПАРАЗИТАРНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
(КОД МКБ-X - B20.8)

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Одно из наиболее частых оппортунистических поражений при ВИЧ-инфекции - церебральный токсоплазмоз. В Российской Федерации он является одной из основных причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией (наряду с туберкулезом и цитомегаловирусной инфекцией).
    Развитие  процесса происходит как активация латентной инфекции
                                                       9
при  низком  уровне  CD4-лимфоцитов  -  менее  0,1 x 10 /л. Другие
клинические  варианты  токсоплазмоза  у  больных  ВИЧ-инфекцией  -
поражение  глаз,  легких,  миокарда, лимфатических узлов, костного
мозга,   печени  и  др.  -  редко  протекают  изолированно  (часто
сочетаются   с  поражением  ЦНС)  и  почти  всегда  сопровождаются
симптомами   генерализованного   процесса:   преобладают   высокая
лихорадка, признаки сепсиса, нарушения психики.
Заболевание обычно начинается с головной боли, постепенного появления слабо выраженных очаговых симптомов за несколько недель и даже 1,5-3 и более месяцев до разгара клинической картины. В разгаре заболевания преобладают симптомы очагового энцефалита, свидетельствующие о поражении полушарий, мозжечка или ствола мозга (дезориентация, судороги и пр.). Очаговые явления часто сочетаются с признаками энцефалопатии. Судороги очагового или генерализованного характера отмечаются у 15-43% больных, головная боль приблизительно у 50%, лихорадка - у 60%; более чем у половины больных наблюдаются нарушения психики, слуховые и/или зрительные галлюцинации.
Лабораторная диагностика церебрального токсоплазмоза у больных ВИЧ-инфекцией сложна, так как серологические методы подтверждения диагноза мало информативны (антитела в крови и ликворе обнаруживаются не более чем в 5% случаев).
Более информативным является обнаружение антигена в спинномозговой жидкости. Большое диагностическое значение имеет компьютерная или магнитно-резонансная томография, позволяющая обнаружить очаги поражения в структурах мозга. Улучшение на фоне лечения (которое часто назначают эмпирически, исходя из клинических данных) наступает медленно, не ранее, чем через 2-4 недели. После окончания курса лечения необходимо проведение вторичной профилактики (или поддерживающего лечения) во избежание рецидива.

Лечение токсоплазмоза

Основной режим:
- пириметамин 200 мг в первый день, далее 75 мг/день внутрь + лейковорин 10-20 мг/день внутрь + сульфадиазин 4-6 г/день внутрь в течение 3-6 недель.

Альтернативные режимы:
- фансидар (пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг) по 2 табл. - 4 раза в день + лейковорин 10-20 мг/день внутрь (курс не менее 8 недель);
или
- пириметамин 200 мг - первый день, далее 75 мг/день внутрь + лейковорин 10-20 мг/день внутрь + клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 300-450 мг каждые 6 часов внутрь не менее 6 недель;
или
- пириметамин 200 мг - первый день, далее 75 мг/день внутрь + лейковорин 10-20 мг/день внутрь + азитромицин 1000-1250 мг/день, или кларитромицин 500 мг 2 раза в день, или доксициклин 300-400 мг/день (курс лечения не менее 6 недель);
или
- доксициклин 200 мг/день внутрь + кларитромицин 500 мг 2 раза в день внутрь, или сульфадиазин 4-6 г/день внутрь (курс лечения не менее 6 недель).

Поддерживающую терапию необходимо проводить до восстановления системы иммунитета.
Основной режим:
- пириметамин 50-75 мг/день внутрь + лейковорин 10-20 мг/день внутрь + сульфадиазин 1,0-1,5 г внутрь 4 раза в день.

Альтернативный режим:
- пириметамин 25-75 мг/день внутрь + лейковорин 10-25 мг/день внутрь + клиндамицин 300-450 мг в/в каждые 6-8 ч.

Профилактика токсоплазмоза

    Превентивную  терапию  проводят  при количестве CD4-лимфоцитов
                  9
менее   0,1  x  10 /л  и  наличии  положительного  результата  при
исследовании на антитела к токсоплазме (IgG).

Основной режим:
- триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 160/800 мг/сутки (2 таблетки бисептола 480).

Альтернативные режимы: нет.

    Превентивную  терапию  можно  прекратить  при увеличении числа
                             9
CD4-лимфоцитов более 0,2 x 10 /л, сохраняющегося более 3 месяцев.
    Профилактику  рецидивов  можно прекратить при увеличении числа
                                 9
CD4-лимфоцитов  более  0,2  x  10 /л,  сохраняющегося в течение не
менее  6  месяцев,  при  завершении  начального  курса  лечения  и
отсутствии симптомов заболевания.

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ
ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (КОД МКБ-X - B20.2)

Манифестная цитомегаловирусная инфекция - одно из наиболее частых оппортунистических поражений при ВИЧ-инфекции. В Российской Федерации она в числе ведущих причин летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией (наряду с туберкулезом и церебральным токсоплазмозом).
Цитомегаловирус (ЦМВ) у больных СПИДом является основным этиологическим фактором ретинита, менингоэнцефалита, поражения надпочечников, язвенного поражения пищевода, желудка, кишечника, полирадикулопатии, миелита, дилатационной кардиопатии, склерозирующей холангиопатии. ЦМВ - одна из наиболее частых причин развития эзофагита.
    Большинство  поражений,  вызванных цитомегаловирусом, не имеют
специфических   клинических   черт.  Клиническое  течение  болезни
характеризуется  генерализованным характером поражения органов при
низких  параметрах  иммунитета  (число  CD4-лимфоцитов  ниже 0,1 x
  9
10 /л).
Часто болезнь начинается с поражения одного глаза в форме ретинита (появление "сетки", мелькание "мушек" перед глазами, выпадение полей зрения), впоследствии присоединяется поражение второго глаза, а без лечения происходит быстрый тотальный некроз сетчатки, приводящий к слепоте, а также появление клинических признаков поражения других органов.
Для колита характерны сильные боли, диарея; энцефалит и энцефаловентрикулит характеризуются лихорадкой, психическими нарушениями вплоть до деменции, сонливостью, дезориентацией, головной болью, головокружением и пр., а очаговые симптомы обычно отсутствуют или появляются поздно.
В лабораторной диагностике эффективен количественный метод ПЦР для определения ДНК ЦМВ.

Лечение цитомегаловирусного ретинита

Основные режимы:
- ганцикловир 5 мг/кг - 2 раза в день в/в капельно в течение 14-21 дней;
или
- валганцикловир 900 мг - 2 раза в день внутрь в течение 14-21 дней.

Поддерживающая терапия после окончания лечебного курса

    Для     профилактики     рецидивов    проводится    длительная
поддерживающая   терапия,   которая   может  быть  прекращена  при
отсутствии  признаков активности процесса (по клиническим данным и
данным  непрямой  офтальмоскопии),  отсутствии  ДНК  ЦМВ в крови и
                                                              9
повышении  числа  CD4-лимфоцитов  до  уровня  более  0,1  x 10 /л,
сохраняющегося   не  менее  3-6  месяцев.  При  развитии  рецидива
назначают повторный терапевтический курс.

Основные режимы:
- валганцикловир 900 мг - 1 раз в день внутрь;
или
- ганцикловир 5-6 мг/кг/день в/в капельно 5-7 дней в неделю.

Лечение цитомегаловирусного поражения пищеварительного тракта

Основные режимы:
- ганцикловир 5 мг/кг - 2 раза в день в/в капельно;
или
- валганцикловир 900 мг - 2 раза в день внутрь.

Терапия проводится не менее 3-4 недель, может быть прекращена при купировании клинических симптомов заболевания и положительной динамики при контрольной эзофагодуоденоскопии или колоноскопии.

Поддерживающая терапия:
- валганцикловир 900 мг - 1 раз в день внутрь;
или
- ганцикловир 5-6 мг/кг/день в/в капельно 5-7 дней в неделю.

Поддерживающая терапия проводится не менее месяца под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови, она может быть прекращена при ее отсутствии.

Лечение цитомегаловирусного поражения легких

Основные режимы:
- ганцикловир 5 мг/кг - 2 раза в день в/в капельно;
или
- валганцикловир 900 мг - 2 раза в день внутрь.

Терапия проводится не менее 3-4 недель, может быть прекращена при купировании симптомов заболевания.

Поддерживающая терапия:
Основной режим:
- валганцикловир 900 мг - 1 раз в день внутрь;

Альтернативный режим:
- ганцикловир 5-6 мг/кг в день в/в капельно 5-7 дней в неделю.

Поддерживающая терапия проводится не менее месяца под контролем наличия ДНК ЦМВ в крови, она может быть прекращена при ее отсутствии. Длительную поддерживающую терапию обычно не проводят.

Лечение цитомегаловирусного поражения нервной системы

Основной режим:
- ганцикловир 5 мг/кг 2 раза в день в течение 21-42 дней и более до клинического улучшения.

Поддерживающая терапия:
- ганцикловир 5 мг/кг в день в/в капельно;
или
- валганцикловир 900 мг 1 раз в день внутрь.

При отсутствии восстановления системы иммунитета показана длительная поддерживающая терапия (в ряде случаев - пожизненная).

Профилактика манифестации цитомегаловирусной инфекции

    Проводится  пациентам  при снижении числа CD4-лимфоцитов менее
               9
0,05-0,1  x  10 /л  и  обнаружении  ДНК  ЦМВ  в крови методом ПЦР.
Профилактика   проводится  валганцикловиром  900  мг/день  внутрь.
Превентивную  терапию  прекращают при отсутствии ДНК ЦМВ в крови и
                                                       9
повышении числа CD4-лимфоцитов до уровня более 0,1 x 10 /л.

Цитомегаловирусный увеит при восстановлении иммунной
системы на фоне ВААРТ

Воспаление заднего сегмента глаза у больных с латентным цитомегаловирусным ретинитом обусловлено восстановлением иммунной системы на фоне ВААРТ. Рекомендуется системное или периокулярное введение стероидов.

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ДРУГИХ
ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ (КОД МКБ-X - B20.3)

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Инфекция, вызванная Herpes simplex (ВПГ 1, ВПГ 2).
По мере углубления иммунодефицита кожные поражения и поражения слизистых оболочек имеют более распространенную локализацию, прогрессирующее течение, длительно не заживают; характерны персистирующие язвенные дефекты на поздних стадиях ВИЧ-инфекции.
Клинические проявления поражений внутренних органов неспецифичны, поэтому заподозрить их можно по предшествующим поражениям кожи и слизистых оболочек. Герпетический эзофагит подобен таковому при цитомегаловирусной инфекции (четко очерченные язвенные дефекты). Появление опоясывающего лишая (вирус Varicella Zoster) у больного ВИЧ-инфекцией является частым предвестником перехода болезни в стадию вторичных клинических проявлений. Для поражения кожи при этом характерны обширность, длительное существование, образование резидуальных рубцов; иногда типичные высыпания изменяются и могут выглядеть как веррукозные папулы.
Герпетический менингоэнцефалит начинается чаще подостро и, постепенно прогрессируя (нарастание головной боли, неврологической симптоматики, менингеальных симптомов, возможно постепенное изменение личности), в разгаре болезни быстро приводит к летальному исходу. При типичном течении болезни (острое начало, высокая температура тела, сильная головная боль, тошнота, рвота, признаки поражения височной доли и черепных нервов) очень быстро происходит развитие комы с летальным исходом.

Лечение герпетических поражений кожи и
слизистых оболочек

Основные режимы:
- ацикловир по 400 мг - 3 раза в день внутрь;
или
- фамцикловир 500 мг - 3 раза в день внутрь;
или
- валацикловир 1 г - 2 раза в день внутрь.
Длительность приема всех препаратов не менее 7-10 дней.

При неудаче лечения ацикловиром или фамцикловиром целесообразно применять валацикловир или вводить ацикловир в/в капельно.
При тяжелом течении заболевания или в случае устойчивости к препаратам целесообразно использование ацикловира по 15 мг/кг/день в/в капельно не менее 7 дней.

Лечение рецидивов герпетической инфекции

- ацикловир по 400 мг - 3 раза в день или 800 мг 2 раза в день внутрь;
или
- фамцикловир 500 мг - 2 раза в день внутрь;
или
- валацикловир 1 г - 1-2 раза в день внутрь.
Длительность приема любого препарата не менее 5-10 дней.

Лечение герпетического кератита

Поверхностная форма:
- местно - 3% мазь ацикловира 2 раза в день с интервалом 12 часов в сочетании с офтальмофероном (глазные капли) по 1-2 капли 4 раза в день.

Глубокая форма:
- местно - 3% мазь ацикловира 2-5 раз в день; общее лечение - ацикловир - внутрь по 400 мг 3 раза в день, или фамцикловир 500 мг 3 раза в день или валацикловир 1 г - 2 раза в день в течение 5-10 дней.

Профилактика герпетической инфекции

Проводится, если у пациента наблюдают 6 и более эпизодов герпетической инфекции в течение 1 года.
Применяют одну их следующих схем в течение 6-12 месяцев:
- ацикловир по 400 мг - 2 раза в день внутрь;
или
- фамцикловир 250 мг - 2 раза в день внутрь;
или
- валацикловир 0,5-1 г - 1-2 раза в день внутрь.
Альтернативой может быть лечение каждого эпизода. Если пациент получает лечение ганцикловиром или валганцикловиром в связи с наличием цитомегаловирусных поражений, нет необходимости проводить профилактику ацикловиром.

Лечение генитального герпеса у беременных

Наличие у беременных женщин к началу родовой деятельности герпетических поражений в области гениталий является показанием для кесарева сечения.
Развитие первичного генитального герпеса менее чем за 4-6 недель до родов или рецидива инфекции за несколько дней до родов требует назначения ацикловира внутрь или внутривенно (при тяжелом течении).
При развитии первичного генитального герпеса или тяжелого течения рецидива во II или III триместрах беременности рекомендуется назначить ацикловир в лечебной дозе.
При развитии первичного генитального герпеса более чем за 6 нед. до родов или при частых рецидивах инфекции во время беременности целесообразно проводить супрессивную терапию ацикловиром (по 200 мг - 4 раза в день в течение 2-3 недель, начиная с 36 недели беременности).
Возможно исследование соскоба из цервикального канала на наличие ДНК ВПГ с целью решения вопроса о способе родоразрешения.

Лечение герпетической инфекции с поражением
внутренних органов

Основной режим:
- ацикловир 10 мг/кг в/в капельно каждые 8 часов (14-21 день) не менее 10 дней;
или
- ацикловир 5-10 мг/кг в/в капельно каждые 8 часов в течение 2-7 дней до клинического улучшения, затем валацикловир 1 г - 2 раза в день.

Альтернативный режим:
- валацикловир 1 г - 3 раза в день внутрь - 5-10 дней.

Лечение менингоэнцефалита

Основной режим:
- ацикловир 10 мг/кг в/в капельно каждые 8 часов в течение 14-21 дней.

Лечение инфекции, вызванной VARICELLA ZOSTER

Первичная инфекция (ветряная оспа)

Основной режим:
- ацикловир 10 мг/кг в/в каждые 8 часов 7-10 дней до нормализации температуры тела, далее валацикловир 1 г - 3 раза в день или фамцикловир 500 мг - 3 раза в день.

Опоясывающий лишай (кожные проявления инфекции)

Основные режимы:
- фамцикловир 500 мг - 3 раза в день внутрь,
или
- валацикловир 1 г - 3 раза в день внутрь.

Альтернативный режим:
- ацикловир 800 мг - 5 раз в день внутрь.
Курс лечения 7-10 дней (не менее 5-7 дней от момента последних высыпаний).

Лечение диссеминированного поражения кожи,
внутренних органов

Основной режим:
- ацикловир 10 мг/кг/день в/в капельно каждые 8 часов не менее 7-10 дней.

Лечение поражения органов зрения
(кератит в сочетании с иридоциклитом, ретинит,
острый ретинальный некроз, неврит зрительного нерва)

Основной режим:
- ацикловир 10 мг/кг/день в/в капельно каждые 8 часов не менее 14-21 дней.
    При  наличии  некрозов  сетчатки  и  количестве CD4-лимфоцитов
               9
менее  0,1 x 10 /л лечение проводят ганцикловиром 5 мг/кг 2 раза в
день   в/в   капельно   в   течение   21   дня   в   сочетании   с
противогерпетическими препаратами. При количестве CD4-клеток более
        9
0,1 x 10 /л применяют ацикловир в/в капельно (по указанной схеме).

Профилактика инфекции Herpes zoster

Проводится в том случае, если у пациента не имеется указаний в анамнезе на заболевание ветряной оспой или опоясывающим лишаем, в крови отсутствуют антитела к вирусу Herpes zoster, а пациент имел контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем.
Профилактику проводят специфическим к вирусу Herpes zoster иммуноглобулином.
Профилактику необходимо начать в течение 96 часов после контакта (предпочтительнее в течение 48 часов).

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ
САРКОМЫ КАПОШИ (КОД МКБ-Х - B21.0)

Саркома Капоши - новообразование эндотелиальных клеток, для развития которого необходимо участие вируса простого герпеса 8 типа. Ранее считалось, что саркома Капоши является самой частой неоплазмой, встречающейся при ВИЧ-инфекции, однако с внедрением в практику высокоактивной антиретровирусной терапии частота регистрации этого заболевания значительно снизилась.
Чаще саркома Капоши появляется вначале на коже в виде небольших пятен, которые постепенно увеличиваются до пальпируемых уплотнений, а затем узлов. Их количество варьирует в широких пределах, причем подсыпание может быть как очень медленным (в течение года и более), так и очень быстрым (несколько недель). Размеры элементов также могут быть различными - от нескольких миллиметров до 10 см и более. Цвет - от красно-коричневого до фиолетового (почти черного). Излюбленная локализация элементов у больных ВИЧ-инфекцией на лице - на кончике носа, в области глазницы, на ушной раковине или внутри слухового прохода.
При генерализации процесса часто вовлекаются слизистые оболочки, особенно - твердое и мягкое небо, десны, глотка; при этом больные могут предъявлять жалобы на боль, изъязвления, кровоточивость и т.д.
Желудочно-кишечный тракт поражается у половины больных. Часто поражаются лимфатические узлы.
Среди поздних проявлений - поражение трахеи, бронхов, плевры, легочной ткани. Для ранней диагностики поражения важен тщательный осмотр кожи и слизистых оболочек полости рта, конъюнктивы, а также области промежности при каждом визите больного к врачу. Диагноз необходимо подтверждать гистологическим исследованием соответствующего участка кожи.
Лечение саркомы Капоши включает как местное воздействие (введение цитостатиков в ткань элементов, облучение, криотерапия), так и системную терапию (цитостатики, препараты интерферона, липосомальных антрациклинов). Однако только местное лечение у больных ВИЧ-инфекцией практически не используется, поскольку саркома Капоши быстро прогрессирует и принимает распространенный характер с поражением внутренних органов.

Лечение саркомы Капоши

Основные режимы:
- проспидин 100 мг в/м 30 дней;
или
    -  курсы  альфа-интерферона  до 50 млн. ЕД в/в капельно (или 8
млн.  ЕД  п/к)  в  течение  5  дней,  с  перерывами 8-10 дней (при
                                         9
количестве  CD4-лимфоцитов  ниже 0,2 x 10 /л эффективность лечения
низкая);
    или                                                2
    -  даунозом  (дауноробицин  липосомальный)  20 мг/м  1 раз в 2
недели (до достижения клинического эффекта).

Применение полихимиотерапии препаратами винкристин, винбластин, блеомицин, адреамицин связано с выраженным влиянием на кроветворение и развитием глубокого иммунодефицита и вторичных поражений.

БОЛЕЗНЬ, ВЫЗВАННАЯ ВИЧ, С ПРОЯВЛЕНИЯМИ
МИКОБАКТЕРИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ (КОД МКБ-X - B20.0)

ТУБЕРКУЛЕЗ

В настоящее время в Российской Федерации среди причин смерти больных СПИДом туберкулез стоит на первом месте. ВИЧ-инфекция, поражая иммунную систему, создает условия для развития туберкулеза и перехода его в активную форму. Чаще всего туберкулез поражает легкие, но может вызвать поражения мозговых оболочек, мозга, костей, лимфатической системы и почек. В Российской Федерации среди больных ВИЧ-инфекцией и туберкулезом в 80% случаев регистрируются ранние стадии ВИЧ-инфекции, и в 20% - поздние стадии (СПИД).
Туберкулез является причиной госпитализации более 60% больных с диагнозом СПИДа. У них чаще регистрируется генерализованный туберкулез (54%); у 35% - легочный, и у 11% - внелегочный.
Но даже легочный туберкулез у этих больных часто протекает атипично (например, реже наблюдается локализация процесса в верхушках легких). Приблизительно у 1/3 больных поражаются лимфатические узлы, чаще шейные, подмышечные, внутригрудные, несколько реже паховые. Шейные лимфатические узлы увеличиваются уже через 2-4 недели от начала заболевания. У ВИЧ-инфицированных по мере развития болезни размеры периферических лимфатических узлов часто уменьшаются (если они были увеличены). Поэтому повторное их увеличение (или первичное увеличение у больных без лимфаденопатии) может указывать на вероятное развитие туберкулеза.
Проявления туберкулеза, когда количество лимфоцитов остается еще достаточно высоким, могут ничем не отличаться от клинической и рентгенологической картины у больных без ВИЧ-инфекции. На этом этапе у больных доминируют обычные проявления легочного туберкулеза: развиваются верхнедолевые инфильтративные и, реже, очаговые процессы, часто с распадом. Специфическая терапия туберкулеза в этой фазе ВИЧ-инфекции достаточно эффективна.
Особенностями клинической картины туберкулеза при значительном иммунодефиците являются: высокая частота внелегочных и диссеминированных поражений; отрицательные кожные реакции на туберкулин, как проявление анергии; атипичные изменения на рентгенограммах легких и относительная редкость образования каверн. На поздних стадиях ВИЧ-инфекции развиваются наиболее тяжелые формы туберкулеза: менингит, сочетание легочной и внелегочной локализаций, генерализованный процесс. Изменения в легких отличаются более частым развитием прикорневой лимфаденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. Верхние отделы легких поражаются реже, характерные для туберкулеза каверны и ателектазы также редки. Часто вместо милиарных высыпаний на рентгенограмме легких выявляют диффузные сливающиеся инфильтративные изменения, протекающие по типу казеозной пневмонии. Развитие генерализованных форм туберкулеза у ряда больных может сопровождаться развитием септического шока с нарушением функции многих органов. Нарушения обмена, характерные для больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, еще более изменяют проявления туберкулеза. При этом процесс очень быстро прогрессирует, лечение редко бывает эффективным.

Таблица 1

Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза

┌─────┬──────────────────────────────────────────────────────────┐
│Режим│                 Фаза курса химиотерапии                  │
│     ├──────────────────────────┬───────────────────────────────┤
│     │       Интенсивная        │          Продолжения          │
├─────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│I    │2HRZE/S                   │4 <4> HR <1> 4 H3 R3 <1>       │
│     │                          │6HR <2>/6H3R3 <2>              │
│     │                          │6НЕ                            │
│     │                          │6HZE <3>/6H3Z3E3 <3>           │
├─────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Iia  │2HRZES + 1HRZE            │5HRE/5H3R3E                    │
│     │                          │6HRE <3>/5H3R3E3 <3>           │
├─────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│Iiб  │3HRZE [Pt] [Cap]/[K][Fq]  │В соответствии с режимами I,   │
│     │                          │IIA или IV в зависимости от    │
│     │                          │лекарственной чувствительности │
│     │                          │микобактерий/                  │
├─────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│III  │2HRZE/S                   │4HR/4H3R3                      │
│     │2HRZE/S <3>               │6НЕ                            │
├─────┼──────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│IV   │Минимум 5 препаратов,     │Минимум 3 препарата, к которым │
│     │к которым сохранена       │сохранена чувствительность     │
│     │чувствительность          │[E Pt Fq]                      │
│     │[ZE Pt Сар/К Fq]          │[Rb] [Cs] [PAS]                │
│     │[Rb] [Cs] [PAS]           │Длительность фазы не менее     │
│     │Длительность фазы не менее│12 мес.                        │
│     │6 мес.                    │                               │
└─────┴──────────────────────────┴───────────────────────────────┘

--------------------------------
Примечания
<1> При туберкулезе органов дыхания.
<2> При внелегочном туберкулезе, при туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
<3> При туберкулезе любых локализаций у детей и подростков.
<4> Продолжительность курсов химиотерапии в месяцах.
Сокращения: Н - изониазид, R - рифампицин, Z - пиразинамид, Е - этамбутол, S - стрептомицин, Rb - рифабутин, К - канамицин/амикацин, Pt - притионамид, Сар - каприомицин, Fq - препараты из группы фторхинолонов, Cs - циклосерин, PAS - ПАСК.

Туберкулез у больных СПИДом часто сочетается с другими оппортунистическими заболеваниями, такими, как пневмоцистная пневмония, цитомегаловирусная пневмония, саркома Капоши и др.
Лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводят в соответствии со стандартными режимами терапии туберкулеза, которые рекомендованы приказом Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".
Как правило, курс интенсивной химиотерапии составляет 2-3 мес. и включает изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин. Продолжают лечение 2-3 препаратами, ее длительность составляет от 3 до 12 мес.
Стандартные режимы химиотерапии туберкулеза представлены в таблице 1.

Таблица 2

Суточные дозы противотуберкулезных препаратов,
рекомендованные ВОЗ

Препарат  	Суточная доза      
(максимальная)     	Доза при приеме 2-3 раза 
в неделю         	
Изониазид   	5 мг/кг (300 мг)        	15 мг/кг (900 мг)         	
Рифампицин  	10 мг/кг (600 мг)       	10 мг/кг (600 мг)         	
Стрептомицин	15 мг/кг (1 г)          	25-30 мг/кг (1,5 г)       	
Пиразинамид 	20-25 мг/кг/день (2 г)  	2 раза в неделю,          
45-50 мг/кг (4,0 г)       
3 раза в неделю,          
30-35 мг/кг (3,0 г)       	
Этамбутол   	15-20 мг/кг/день (1,6 г)	2 раза в неделю           
35-45 мг/кг (4,0 г)       
3 раза в неделю           
25-30 мг/кг (2,4 г)       	
Рифабутин   	150-450 мг (450 мг)     	2-3 раза в неделю         
300-600 мг (600 мг)       	

Данные протоколы лечения применяются и для терапии туберкулеза у больных ВИЧ-инфекций. Изменения в них вносятся только при назначении высокоактивной антиретровирусной терапии.

Особенности ВААРТ у больных туберкулезом

    Некоторые  специалисты  рекомендуют отложить антиретровирусную
терапию  до завершения приема противотуберкулезных средств: в этом
случае  ведение  больного  упрощается,  ВИЧ-инфекцию  и туберкулез
лечат  по  стандартным  схемам,  побочное  действие  препаратов не
усиливается.  Однако  у  больных  с  низким  числом CD4-лимфоцитов
задержка  с  началом  лечения может привести к возникновению новых
осложнений   ВИЧ-инфекции   и   даже  к  смерти.  Поэтому  больным
туберкулезом  с очень высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции
                                           9
(число   лимфоцитов  CD4  менее  0,2  x  10 /л,  либо  внелегочный
туберкулез)   начало   антиретровирусной  терапии  откладывать  не
рекомендуется.
Нежелательные явления при использовании противотуберкулезных средств, как правило, развиваются в первые 2 месяца лечения. В связи с этим рекомендуется начинать антиретровирусную терапию в интервале между 2 неделями и 2 месяцами после начала противотуберкулезного лечения, в зависимости от числа CD4-лимфоцитов.

Таблица 3

Антиретровирусная терапия у больных
ВИЧ-инфекцией и туберкулезом

┌───────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
│Туберкулез легких      │              РЕКОМЕНДАЦИИ              │
├───────────────────────┤                                        │
│Количество CD4-клеток  │                                        │
├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                9      │Начать лечение туберкулеза. После того  │
│CD4 < 0,200 x 10 /л    │как лечение будет хорошо переноситься,  │
│                       │начать антиретровирусную герапию как    │
│                       │можно скорее (от 2 недель до 2 месяцев  │
│                       │после начала терапии туберкулеза).      │
├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│CD4 - 0,200 -          │Начать лечение туберкулеза; через       │
│          9            │2 месяца начать антиретровирусную       │
│0,350 x 10 /л          │терапию.                                │
├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│                9      │Лечение туберкулеза. Контроль за числом │
│CD4 > 0,350 x 10 /л    │CD4 клеток. Начало антиретровирусной    │
│                       │терапии в соответствии с основными      │
│                       │рекомендациями.                         │
├───────────────────────┼────────────────────────────────────────┤
│Полиорганный туберкулез│Начать лечение туберкулеза. После того, │
│                       │как лечение будет хорошо переноситься,  │
│                       │начать антиретровирусную терапию как    │
│                       │можно скорее, независимо от количества  │
│                       │CD4-лимфоцитов.                         │
└───────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

Рекомендуемые схемы ВААРТ для лечения ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом:
- ZDV + 3TC + EFV <*>
- ZDV + 3TC + LPV/r <**>
У пациентов, у которых, кроме туберкулеза, имеются признаки 4В стадии ВИЧ-инфекции, ВААРТ начинают сразу, в остальных случаях - после завершения противотуберкулезной терапии.
--------------------------------
<*> Женщинам детородного возраста EFV назначается с осторожностью, планирующим беременность, назначать EFV не рекомендуется.
<**> При наличии у пациента уровня АЛТ более 2 степени токсичности применять схемы ВААРТ с ингибиторами протеазы (или LPV/r + ZDV + 3TC); альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/100 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки); вместо ифавиренца, если нет других альтернатив, можно использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем: ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

Метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ

Рифабутин и рифампицин индуцируют активность ферментов системы цитохрома Р450, осуществляющих метаболизм ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ) и ингибиторов протезам (ИП), - и, следовательно, снижают сывороточные концентрации этих антиретровирусных препаратов. В свою очередь, ННИОТ и ИП через тот же механизм повышают сывороточные концентрации рифабутина и рифампицина. Таким образом, лекарственные взаимодействия могут привести к неэффективности антиретровирусных средств и повышению токсичности противотуберкулезных. Противотуберкулезный препарат рифампицин не следует назначать вместе с большинством антиретровирусных препаратов. Если схема противотуберкулезной терапии включает рифампицин (450 мг/сутки), то схема антиретровирусной терапии может состоять из 3 препаратов группы НИОТ (зидовудин + ламивудин + абакавир) или 2 НИОТ (зидовудин + ламивудин или диданозин) и 1 ННИОТ (ифавиренц). При этом суточную дозу ифавиренца необходимо увеличить до 800 мг/сутки. Вместо рифампицина можно использовать рифабутин, прием которого сочетается со всеми ИП (за исключением саквинавира) и со всеми ННИОТ, если периодически корректировать его дозу.

Таблица 4

Взаимодействие рифабутина и антиретровирусных
препаратов (J.G. Bartlett, Med. Management
of HIV infection, 2004)

ИП или ННИОТ          	Рифабутин           	
Индинавир 1000 мг x 8 час.      	150 мг/день или 300 мг 2-3 раза
в неделю                       	
Нелфинавир 1000 мг 3 р/день     
или 1250 мг 2 р/день            	150 мг/день или 300 мг 2-3 раза
в неделю                       	
Ампренавир 1200 мг 2 раза/день  	150 мг/день или 300 мг 2-3 раза
в неделю                       	
Ифавиренц 600 мг/день           	450-600 мг/день                	
Ритонавир/саквинавир 400/400 мг 
или 1000/100 мг 2 раза в день   	150 мг/день или 300 мг 2-3 раза
в неделю                       	
Невирапин 200 мг 2 раза в день  	300 мг 2-3 раза в неделю       	
Лопинавир/ритонавир 400/100 мг  	150 мг/день                    	
Ритонавир 600 мг 2 раза в день  	150 мг/день                    	

Профилактика

Превентивная терапия туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией проводится:
    -  при  появлении положительной реакции Манту 2 ME туберкулина
(зона  уплотнения  более  5  мм),  если  ранее  эта  реакция  была
                                                               9
отрицательной  (при  количестве  CD4-лимфоцитов  менее 0,2 x 10 /л
диагностическая значимость пробы Манту значительно ниже);
- при зарегистрированной ранее положительной реакции Манту, если у больного не проводили профилактику изониазидом. При этом необходимо исключить заболевание туберкулезом лиц, имевших контакт с больными активным туберкулезом, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и числа CD4-лимфоцитов. Длительность профилактики - не менее 3-х месяцев.

Основные режимы:
- изониазид 300 мг в день в сочетании с пиридоксином (витамин B6) 50 мг в день в течение 9 или 12 месяцев с перерывами (либо ежедневно в течение 6 месяцев);
или
- можно применять изониазид 900 мг + пиридоксин 100 мг 2-3 раза в неделю 9 или 12 месяцев;
или
- при резистентности к изониазиду назначают рифампицин 600 мг в день или рифабутин (сут. доза зависит от схемы ВААРТ) в течение 4 месяцев.
В случае множественной резистентности назначают фторхинолоны + пиразинамид 20 мг/кг или этамбутол + пиразинамид в течение 2 месяцев.

Альтернативные режимы:
- рифампицин 600 мг в день + пиразинамид 20 мг/кг в день в течение 2 или 3 месяцев;
или
- пиразинамид 20 мг/кг в день + рифабутин (сут. доза зависит от схемы ВААРТ) в течение 2 месяцев.

ЗАБОЛЕВАНИЕ, ВЫЗВАННОЕ МИКОБАКТЕРИЯМИ ПТИЧЬЕГО
КОМПЛЕКСА (MAC - M.AVIUM COMPLEX)

Основную часть микобактерий птичьего комплекса (до 90%) составляют М.avium и М.intracellulare, которые объединены в группу, называемую М.avium-complex (MAC).
Указанные микроорганизмы - сапрофиты, имеющие эндемичное распространение среди водоплавающих птиц и широко распространенные в окружающей среде - воде и почве. Эти микобактериозы неконтагиозны. Заражение человека происходит либо аэрогенным путем, либо через желудочно-кишечный тракт или поврежденные кожные покровы. Микобактерий птичьего комплекса менее вирулентны, чем М.tuberculosis, и для развития заболевания требуется более выраженное подавление иммунной системы.
    Диссеминированная  МАК-инфекция  развивается, как правило, уже
после    установления    диагноза    СПИДа,   вслед   за   другими
оппортунистическими   инфекциями   или  опухолями.  У  большинства
больных  заболевание  начинает  проявляться  при уровне CD4-клеток
                  9
менее  0,05  x  10 /л.  Эти  поражения  протекают  обычно  в  виде
диссеминированного  заболевания  (поражение  легких, лимфатических
узлов,   желудочно-кишечного  тракта,  костей)  и  характеризуются
неспецифическими    проявлениями   генерализованной   инфекции   -
лихорадкой,    диареей,   увеличением   паренхиматозных   органов,
развитием кахексии, в ряде случаев ночными потами.
Предположение о заболевании обычно возникает при исключении других оппортунистических поражений у больного СПИДом с низкими параметрами иммунитета.
Основным диагностическим методом подтверждения диагноза является бактериологический - посев крови на специальные среды. В ряде случаев используют микроскопию биоптата печени.

Лечение микобактериозов

Основные режимы:
- кларитромицин 500 мг 2 раза в день внутрь + этамбутол 15 мг/кг/день внутрь;
или
- азитромицин 500-750 мг в день внутрь + этамбутол 15 мг/кг/день внутрь + рифабутин (доза зависит от схемы ВААРТ - таблица N 4).

Альтернативный режим:
- к основному режиму добавляют амикацин 10-15 мг/кг в день в/в капельно или ципрофлоксацин 500-750 мг 2 раза в день внутрь или левофлоксацин 500-750 мг в день внутрь.

Профилактика

    Проводится  у  пациентов при числе CD4-лимфоцитов менее 0,05 x
  9
10 /л.

Основные режимы:
- кларитромицин 500 мг 2 раза в день;
или
- азитромицин 1250 мг 1 раз в неделю.

Альтернативные режимы:
- рифабутин 300 мг в день;
или
    -  рифабутин  300  мг  в  день  +  азитромицин 1250 мг 1 раз в
неделю.  Превентивную  терапию  можно  прекратить, если количество
                                  9
CD4-лимфоцитов  превышает 0,1 x 10 /л и сохраняется на этом уровне
более 3 месяцев.

Приложение N 1
к методическим рекомендациям
Минздравсоцразвития России
от 29.12.2006 г. N 7128-РХ

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ НАБОР
ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕНИЯ И
ПРОФИЛАКТИКИ ОСНОВНЫХ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

┌──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐
│Лекарственные средства│     Форма выпуска     │ Регистрационный │
│                      │                       │      номер      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Азитромицин           │Капсулы 250 мг         │от 24.12.2004    │
│                      │                       │N 003910/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Амикацин              │Таблетки 0,06 г        │от 12.10.2004    │
│                      │                       │N 000816/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Амфотерицин B         │Лиофилизат для р-ра    │от 04.12.2003    │
│                      │50000 ЕД               │N 003065/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Амфотерицин B липосо- │Лиофилизат для р-ра    │от 29.01.2004    │
│мальный               │50 мг                  │N 0165409/01     │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Ацикловир             │Таблетки 0,2 г         │от 21.04.2004    │
│                      │                       │N 003292/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Валацикловир          │Таблетки 500 мг        │от 25.12.03      │
│                      │                       │N 015441/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Валганцикловир        │Таблетки 450 мг        │от 29.12.2003 П  │
│                      │                       │N 015446/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Ганцикловир           │Лиофилизат для раствора│от 20.12.2004 П  │
│                      │500 мл, флаконы 10 мл  │N 011681/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Даунозом (Даунорубицин│Лиофилизат д/р-ра 20,  │от 12.02.2002 Р  │
│липосомальный)        │40 мг                  │N 001071/01-2002 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Доксициклин           │Капсулы 0,1 г          │от 03.11.2005    │
│                      │                       │N 010698         │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Изониазид             │Таблетки 0,1; 0,2;     │от 2004          │
│                      │0,3 г                  │N 70/529/17      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Интерферон альфа      │Жидкость 250 мл,       │от 30.12.2003    │
│рекомбинантный        │флаконы 450 мл         │N 000641/01      │
│человеческий          │                       │                 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Итраконазол           │Капсулы 200 мг         │от 17.02.2006    │
│                      │                       │N ЛС001275       │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Кетоконазол           │Таблетки 0,2 г         │от 16.08.2002    │
│                      │                       │N 014309/012002  │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Кларитромицин         │Капсулы 250 мг         │от 02.09.2004 Р  │
│                      │                       │N 002496/01      │
│                      │Таблетки 500 мг        │от 29.08.2005    │
│                      │                       │N ЛС-000679      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Клиндамицин           │Капсулы 150 мг         │от 05.02.2003 П  │
│                      │                       │N 014781/02-2003 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Клиндамицин           │Раствор д/инъекций     │от 05.02.2003 П  │
│                      │150 мг/мл              │N 014781/01-2003 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Клотримазол           │Крем 1%                │от 28.10.2005    │
│                      │                       │N 011413/02      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Клотримазол           │Таблетки вагинальные   │от 16.09.2005    │
│                      │100 мг                 │N 011413/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Левофлоксацин         │Таблетки 250 мг        │от 22.04.2005    │
│                      │                       │N ЛС-000205      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Лейковорин            │Таблетки 15 мг         │N 012095/020-2000│
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Миконазол             │Суппозит. ваг. 100,    │от 03.08.2004    │
│                      │200 мг                 │N 015881/01      │
│                      │Крем вагинальный 2%    │от 07.10.2005    │
│                      │                       │N ЛС-000822      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Нистатин              │Таблетки 500000 ЕД     │от 05.02.2002    │
│                      │                       │N 000840/03-2002 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Офтальмоферон         │Капли глазные 5, 10 мл │от 01.12.2003    │
│                      │                       │N 002902/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Пиразинамид           │Таблетки 500 мг        │от 22.12.2004    │
│                      │                       │N 003855/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Пириметамин           │Таблетки 5, 10 мг      │N 72/267/22      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Преднизолон           │Таблетки 5 мг          │от 07.12.2001    │
│                      │                       │N 013537/01-2001 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Преднизолон           │Раствор для в/в и в/м  │от 16.10.2002    │
│                      │введ. 30 мг/мл         │N 014426/01-2002 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Примахин              │Таблетки 3, 9 мг       │N 74/614/44      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Проспидин             │Лиофилизат для р-ра    │N 76/1104/9,     │
│                      │для инъекций 0,1 г     │1999             │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Рифабутин             │Капсулы 150 мг         │от 28.02.2003    │
│                      │                       │N 002245/01-2003 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Рифампицин            │Капсулы 150 мг         │от 30.03.2005    │
│                      │                       │N 016246/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Стрептомицин          │Порошок для р-ра в/м   │от 15.05.2005    │
│                      │1 г                    │N ЛС-000179      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Триметоприм-          │Таблетки 480 мг        │от 16.10.2001    │
│сульфаметоксазол      │(триметоприм - 80 мг,  │N 013420/01      │
│(бисептол 480)        │сульфаметоксазол       │                 │
│                      │400 мг)                │                 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Триметоприм-          │Раствор для инъекций   │от 18.01.2005    │
│сульфаметоксазол      │480 мг/5 мл            │N 15943/01       │
│(бисептол 480)        │(ампулы 5 мл)          │                 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Фамцикловир           │Таблетки 125 мг        │от 25.11.2004    │
│                      │                       │N 016000/01      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Фансидар              │Таблетки 525 мг        │от 26.06.2002    │
│                      │                       │N 014161/01-2002 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Флуконазол            │Капсулы по 100 и 150 мг│от 03.03.2006    │
│                      │                       │ЛС-001339        │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Флуконазол для в/в    │Ампулы 2 мг/мл         │от 08.06.2002    │
│введения              │                       │N 013546/03      │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Ципрофлоксацин        │Таблетки 250, 500 мг,  │от 29.04.1998    │
│                      │раствор для инф.       │N 008395         │
│                      │200 мг/100 мл          │                 │
│                      │Капли глазные 3 мг/мл  │от 13.03.2001    │
│                      │                       │N 012765/01-2001 │
├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤
│Этамбутол             │Таблетки 200 мг, 400 мг│от 22.02.2001    │
│                      │                       │N 012714/01-2001 │
└──────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────┘

ЛИТЕРАТУРА

1. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД. Под ред. В.В.Покровского. Москва.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 128 с.
2. Лечение туберкулеза: Рекомендации для национальных программ. ВОЗ, 1998, 77 с. http://www.who.int/gtb/publications/ttgnp/preface.html;
3. Покровский В.В., Фролова О.П., Кравченко А.В. и др. Организация фтизиатрической помощи больным ВИЧ-инфекцией. Пособие для врачей 2002 г., - 39 с.
4. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. и др. Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции //Практическое руководство для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей. Москва. ГОУ ВУНМЦ МЗ, 2002, - 91 с.
5. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2003, - 488 с.
6. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, 2004 г.; 2006 г.
7. Приказ Минздрава России от 21 марта 2003 года N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации".
8. Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации от 13.08.2004 N 77 "Стандарт медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией".
9. Рекомендации по снижению заболеваемости туберкулезом среди населения с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции / О.П.Фролова, А.В.Кравченко, Ф.А.Батыров и соавт. // ВОЗ, Группа высокого уровня по туберкулезу в Российской Федерации, - Москва, 2004, - 104 с.
10. Джон Бартлетт. Лечение ВИЧ-инфекции и СПИДа у взрослых. Карманный справочник. Январь 2006 г. / Информационная служба по вопросам ВИЧ-инфекции и СПИда Университета Джона Хопкинса, 112 с.
11. Bartlett J.G., Gallant J.E. Medical management of HIV-infection 2003 Edition, Johns Hopkins University, 2003, - 429 p.
12. Dean GL, Edwards SG, Ives NJ, et al. Treatment of tuberculosis in HIV-infected persons in the era of highly active antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16:75-83.
13. Guidelines for Implementing Collaborative ТВ and HIV Programme Activities WHO 2003 13 c. http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/pub31/en/
14. Preventive therapy against tuberculosis in people living with HIV /Wkly Epidemiol. Rec. - 1999, 74, 46. P 385-398.