МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И БОРЬБЕ
СО СПИД И ИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

УТВЕРЖДАЮ
Зам. министра здравоохранения
Правительства Московской области
Г.В.ТАМАЗЯН
28 апреля 2004 г.

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ТРАНСМИССИИ
ВИЧ-ИНФЕКЦИИ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ И ПОРЯДОК
ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, РОЖДЕННЫМ
ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ,
В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

Методические рекомендации
для педиатров, неонатологов, инфекционистов,
акушеров-гинекологов и врачей других специальностей

Составители: А.Ю.Пронин, И.И.Зверева, Е.В.Смирнов, Г.В.Тамазян, А.Л.Гридчик, Н.И.Захарова.

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции - наиболее частый путь инфицирования ВИЧ у детей и ведущая причина их смерти в возрасте 1-4 лет.
Для снижения уровня трансмиссии ВИЧ от матери к ребенку важную роль играет тестирование беременных на ВИЧ. Проводится двукратное тестирование беременных:
- при первичном обращении по поводу беременности;
- в третьем триместре беременности (34-36 недель), если инфицирование не было выявлено при первом тестировании.
Женщинам, не тестированным на ВИЧ во время беременности, рекомендуется пройти его при госпитализации в акушерский стационар. Доступность тестирования способствует уменьшению отказов беременных от обследования и возможности своевременного проведения профилактического лечения.
Обязательно осуществляется дотестовое и посттестовое консультирование.
Источником ВИЧ-инфекции у новорожденных являются, как правило, матери - носители ВИЧ или больные СПИДом. Однако не каждый ребенок, рожденный от ВИЧ-инфицированной матери, заражается ВИЧ. Риск вертикальной трансмиссии колеблется от 10 до 40%. По данным ВОЗ, в промышленно развитых странах врожденная ВИЧ-инфекция наблюдается у 25% детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. В случае своевременной и полноценной химиопрофилактики риск перинатальной трансмиссии снижается до 8-1%.
Беременные женщины, являющиеся жительницами Московской области, с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются специалистами Московского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (МОЦ ПБ СПИД ИЗ) и получают в Центре профилактическое лечение. Беременных с ВИЧ-инфекцией наблюдают совместно инфекционист и акушер-гинеколог Центра и акушер-гинеколог женской консультации по месту жительства.
В случае выявления у беременной положительной реакции на ВИЧ в различные сроки беременности она незамедлительно направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ для верификации диагноза, постановки на диспансерный учет и решения вопроса проведения химиопрофилактики.
Если у женщины выявлена положительная реакция на ВИЧ во время родов или направление в Центр и верификация диагноза невозможны по другим причинам, химиопрофилактику матери назначает и проводит акушер-гинеколог, новорожденным - неонатолог родильного стационара. Все родильные стационары Московской области обеспечиваются препаратом Вирамун, которым проводится химиопрофилактика.
Перед назначением химиопрофилактики с женщиной проводится разъяснительная беседа, пациентке предлагается подписать информированное согласие на проведение химиопрофилактики (Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г., приложение 2).
Химиопрофилактика должна проводиться в три этапа: в период беременности, в период родов, новорожденному. Если какой-либо из компонентов химиопрофилактики провести не удается, обязательно проводится следующий за ним этап профилактики.
Назначение перинатальной химиопрофилактики (ПХП) осуществляется вместе (при наличии показаний) с проведением антиретровирусной терапии, начиная с 14 недель беременности. Не рекомендуется назначать антиретровирусную терапию в более ранние сроки беременности из-за возможного тератогенного влияния на плод. ВОЗ рекомендует назначать ПХП с 26-й недели беременности.
Одним из факторов, повышающих риск передачи ВИЧ-инфекции новорожденным, является грудное вскармливание. Всех детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, сразу после рождения необходимо перевести на искусственное вскармливание.

Химиопрофилактика во время беременности

Химиопрофилактика во время беременности проводится АЗТ (Зидовудином, Ретровиром, Тимазидом) по 0,3 г 2 раза в сутки или 0,2 г 3 раза в сутки внутрь на протяжении беременности или Ф-АЗТ (Фосфазидом, Никавиром) по 0,2 г 3 раза в сутки на протяжении беременности.
ПХП по данным схемам получают беременные, состоящие на учете в МОЦ ПБ СПИД ИЗ.
Химиопрофилактика проводится с обязательным лабораторным и физикальным обследованием пациенток: в первый месяц - каждые две недели, затем - один раз в месяц. Определяются уровень гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитарная формула. В случае наличия у беременной вирусного гепатита C ежемесячно проводится биохимическое исследование крови.
Для оценки эффективности химиопрофилактики и решения вопроса о целесообразности ее корреляции в МОЦ ПБ СПИД ИЗ проводится определение уровня CD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ в крови (по мере необходимости).

Тактика родоразрешения

ВОЗ рекомендует родоразрешать ВИЧ-инфицированных беременных путем планового кесарева сечения. Кесарево сечение, проведенное до начала родовой деятельности и разрыва плодных оболочек, снижает риск перинатальных трансмиссий ВИЧ-инфекции на 50%. При полноценной ПХП кесарево сечение проводить необязательно.
Если химиопрофилактика не проводилась, плановое кесарево сечение может использоваться как самостоятельный метод профилактики в родах.
Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке.
Риск внутриутробного инфицирования плода увеличивается при безводном периоде более 4 часов, продолжительности родов более 15 часов, аномалии родовой деятельности, большом количестве вагинальных исследований, применении амниотомии, эпизиотомии и инвазивного мониторинга. Наличие живого плода является противопоказанием к родовозбуждению, родоусилению, наложению акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода и т.д.
В родах через естественные пути влагалище обрабатывается 0,25% водным раствором хлоргексидина при первом влагалищном исследовании, а при наличии кольпита - при каждом последующем влагалищном исследовании. Новорожденному ребенку проводится гигиеническая ванна с 0,25% раствором хлоргексидина (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 литров воды).

Химиопрофилактика в родах

С началом родовой деятельности до момента отделения ребенка от матери (пресечения пуповины) назначается АЗТ (Ретровир) внутривенно. В течение первого часа АЗТ вводится доза насыщения из расчета 2 мг/кг (раствор - 0,2 мл/кг), затем до завершения родов поддерживающая доза - 1 мг/кг (раствор - 0,1 мл/кг) в час.
При родоразрешении путем операции кесарева сечения АЗТ назначается за 3 часа до операции.
Раствор готовится следующим образом: в 500 мл 5% раствора глюкозы добавляется 2 флакона (40 мл) раствора Ретровира. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/мл.

Примерный расчет введения Ретровира в родах

┌──────────┬─────────────┬────────────┬──────────────┬───────────┐
│   Вес    │    Доза     │Количество, │Поддерживающая│Количество,│
│ женщины, │ насыщения,  │  кап./мин  │     доза,    │ кап./мин  │
│    кг    │    мл/ч.    │            │     мл/ч.    │           │
├──────────┼─────────────┼────────────┼──────────────┼───────────┤
│До 50     │     125     │     40     │      62,5    │    20     │
│До 60     │     150     │     50     │      75      │    25     │
│До 70     │     175     │     60     │      87,5    │    30     │
│До 80     │     200     │     70     │     100      │    35     │
│До 90     │     225     │     80     │     112,5    │    40     │
│До 100    │     250     │     90     │     125      │    45     │
└──────────┴─────────────┴────────────┴──────────────┴───────────┘

Если невозможно осуществить ПХП во время родов внутривенным введением АЗТ, профилактику проводят путем перорального назначения препарата. С началом родовой деятельности АЗТ (Зидовудин, Ретронир, Тимазид) назначается в дозе 0,3 г (3 таблетки), затем по 0,3 г каждые три часа до окончания родов.
Ф-АЗТ (Фосфазид, Никавир) назначается в дозе 0,6 г (3 таблетки) с началом родовой деятельности, затем по 0,4 г (2 таблетки) каждые 4 часа до окончания родов. Если в период беременности больная получала АЗТ, его следует отменить.
Невирапин (Вирамун) 200 мг (1 таблетка или 20 мл суспензии) применяется однократно в начале родовой деятельности. При продолжительности родов более 12 часов необходимо повторить прием препарата в той же дозе. Если пациентка получала в период беременности АЗТ или Фосфазид, прием этого препарата во время родов продолжается по прежней схеме совместно с Невирапином.
При родоразрешении путем операции кесарева сечения Невирапин назначается за 4-8 часов до начала операции.
В случаях поступления на роды беременной женщины из группы риска, не обследованной на наличие антител к ВИЧ, а также если выявлены впервые антитела к ВИЧ при начале родовой деятельности, назначается Невирапин.

Группы риска по ВИЧ-инфицированию среди беременных

1. Лица, в настоящее время употребляющие наркотики внутривенно или употреблявшие в прошлом.
2. Лица, имеющие половые контакты с партнерами, которые употребляли или употребляют наркотики внутривенно, контакты с ВИЧ-инфицированными, а также с реципиентами крови и органов без обследования.
3. Реципиенты крови и органов.
4. Лица, имеющие клинические признаки СПИД-комплекса.
5. Беременные с диагностированными сопутствующими заболеваниями, передающимися половым путем (ИППП).
6. Беременные, имеющие профессиональный контакт с кровью.
7. Женщины, имеющие несколько половых партнеров.

Химиопрофилактика перинатальной трансмиссии
у новорожденных

Химиопрофилактика новорожденному проводится по эпидемиологическим показаниям: если ВИЧ-статус матери неизвестен, но она употребляла парентерально психоактивные вещества или имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером.
Через 8 часов после рождения применяется Азидотимидин (АЗТ, Ретровир, Тимазид, Зидовудин) перорально в сиропе из расчета 2 мг/кг (что соответствует 0,2 мл/кг в сиропе). Затем - каждые 6 часов в течение 6 недель. Еженедельно доза препарата пересчитывается в зависимости от веса ребенка.

Пример расчета дозировки препаратов для профилактики
перинатальной трансмиссии у новорожденных

┌────────────┬─────────┬───────┬───────────────────────┬─────────┐
│  Препарат  │  Форма  │  Вес  │        Расчет         │Дозировка│
│            │ выпуска │ребенка│                       │         │
├────────────┼─────────┼───────┼───────────────────────┼─────────┤
│Азидотимидин│Р-р для  │3 кг   │3,8 кг х 0,002 г =     │ 0,76 мл │
│(АЗТ,       │приема   │800 г  │0,0076                 │         │
│Ретровир,   │внутрь   │       │0,0076 : 0,01 = 0,76 мл│         │
│Тимазид,    │200 мл.  │       │                       │         │
│Зидовудин)  │В 5 мл - │       │                       │         │
│            │0,05 г.  │       │                       │         │
│            │В 1 мл - │       │                       │         │
│            │0,01 г   │       │                       │         │
│            │         │       │                       │         │
│Невирапин   │Суспензия│3 кг   │3,8 кг х 0,002 г =     │ 0,76 мл │
│(Вирамун)   │для      │800 г  │0,0076                 │         │
│            │приема   │       │0,0076 : 0,01 = 0,76 мл│         │
│            │внутрь   │       │                       │         │
│            │200 мл   │       │                       │         │
│            │(5 мл -  │       │                       │         │
│            │0,05 г,  │       │                       │         │
│            │1 мл -   │       │                       │         │
│            │0,01 г)  │       │                       │         │
└────────────┴─────────┴───────┴───────────────────────┴─────────┘

В случае, если невозможно назначить внутрь сироп, препарат вводится внутривенно в форме раствора для инъекций из расчета 0,0015 г/кг каждые 6 часов.
Невирапин (Вирамун) в виде суспензии применяется у новорожденного энтерально (внутрь) однократно в течение первых 72 часов после рождения (желательно через 8 часов после рождения) в дозе 2 мг/кг (0,2 мл/кг суспензии).
Независимо от проведения или отсутствия профилактики у ВИЧ-инфицированной женщины во время беременности и родов, препарат вводится всем новорожденным. Если химиопрофилактика в период новорожденности не проводилась в течение трех суток после рождения, начинать ее нецелесообразно.
Если ребенок прикладывался к груди матери или кормился ее сцеженным молоком, то независимо от продолжительности вскармливания следует начать ребенку химиопрофилактику ВИЧ-инфекции по тем же схемам, но не позднее 72 часов после последнего кормления.
В целях организации мониторинга за детьми, рожденными у ВИЧ-инфицированных женщин, на основании Приказа Минздрава РФ N 442 от 16.09.2003 г. в учреждениях родовспоможения врачи акушеры-гинекологи на каждого ребенка заполняют учетную форму N 309/у "Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью". Извещение направляется в МОЦ ПБ СПИД ИЗ в течение 10 дней с момента рождения ребенка.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

Особенностями серодиагностики у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, является то, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения, которые затем могут исчезать. Критериями наличия ВИЧ-инфекции является обнаружение у ребенка антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у детей в возрасте 18 месяцев, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, - критерий, свидетельствующий против наличия у них ВИЧ-инфекции. Дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных матерей, находятся под наблюдением врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового педиатра по месту жительства с диагнозом "перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".
Всем детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции с 6-8 недель до 1 года проводится первичная профилактика пневмоцистной пневмонии (ПП) Триметоприм/сульфаметоксазолом (Бисептол, Бактрим, Септрим) в сутки по 5 мг/кг внутрь (0,125 мл/кг суспензии), 3 дня в неделю.

Мониторинг детей,
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей

В неонатальный период - определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ.
В первые 6 месяцев жизни - при возможности определение ПЦР ДНК ВИЧ и/или культура ВИЧ - на 2-й месяц и в 4-6 месяцев. При невозможности проведения ПЦР - определение антител методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.
Старше 6 месяцев (при неопределенном инфекционном статусе) - определение ДНК ВИЧ методом ПЦР двукратно с интервалом в 1 месяц, определение антител к ВИЧ методом ИФА и ИБ 1 раз в 3 месяца.

Схема обследования детей с
перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции

┌──────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐
│          Процедура           │         Сроки (месяцы)          │
│                              ├────┬──┬──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┤
│                              │при │1 │3 │6 │ 9 │12 │15 │18 │24 │
│                              │рож-│  │  │  │   │   │   │   │   │
│                              │де- │  │  │  │   │   │   │   │   │
│                              │нии │  │  │  │   │   │   │   │   │
├──────────────────────────────┼────┼──┼──┼──┼───┼───┼───┼───┼───┤
│Физикальное обследование      │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │
│Антропометрическое            │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │
│обследование                  │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
│Оценка физического и          │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │
│психомоторного развития       │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
│Регистрация связанных с ВИЧ   │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │
│заболеваний                   │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
│Уровень СD4-лимфоцитов        │    │+ │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │
│РНК ВИЧ                       │  При наличии лабораторной базы  │
│ИФА, ИБ                       │ +  │  │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │
│Общий анализ крови            │ +  │  │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │
│Биохимический анализ крови    │    │+ │+ │+ │   │ + │ + │ + │ + │
│Общий анализ мочи             │ +  │+ │+ │+ │ + │ + │ + │ + │ + │
│Исследования на маркеры       │ +  │  │+ │+ │ + │ + │ + │   │   │
│гепатитов B и C               │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
│Содержание иммуноглобулинов   │    │  │  │  │ + │   │   │   │   │
│или протеинограмма            │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
│Серологические исследования на│ +  │  │+ │+ │   │ + │ + │   │   │
│сифилис, ВГВ, ВГС, ВПГ, ЦМВ,  │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
│токсоплазмоз                  │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
│Цитологические исследования на│ +  │  │+ │+ │   │ + │ + │   │   │
│ЦМВ слюны и мочи              │    │  │  │  │   │   │   │   │   │
└──────────────────────────────┴────┴──┴──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┘

Рекомендации по профилактике ПП у детей
(CDC - Американский Центр по
контролю и предотвращению болезней)

┌──────────────────────────────────────────────────┬─────────────┐
│От рождения до 6 недель - ребенок, контактный по  │Профилактика │
│ВИЧ-инфекции                                      │не проводится│
│От 6 недель до 4 месяцев - ребенок, контактный по │Профилактика │
│ВИЧ-инфекции                                      │проводится   │
│От 4 до 12 месяцев - наличие ВИЧ-инфекции не      │Профилактика │
│уточнено или подтверждено                         │проводится   │
│От 4 до 12 месяцев - ВИЧ-инфекция исключена       │Профилактика │
│                                                  │не проводится│
│1-2 года. У ВИЧ-инфицированного ребенка число     │Профилактика │
│лимфоцитов CD4+ менее 750 клеток/куб. мм или менее│проводится   │
│15%                                               │             │
│2-5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число      │Профилактика │
│лимфоцитов CD4+ менее 500 клеток/куб. мм или менее│проводится   │
│15%                                               │             │
│От 5 лет. У ВИЧ-инфицированного ребенка число     │Профилактика │
│лимфоцитов CD4+ менее 200 клеток/куб. мм или менее│проводится   │
│15%                                               │             │
│Ребенок любого возраста, болевший ранее ПП        │Пожизненная  │
│                                                  │профилактика │
└──────────────────────────────────────────────────┴─────────────┘

Окончательное исключение диагноза "ВИЧ-инфекция"

12-18 месяцев         	Старше 18 месяцев        	
- Два отрицательных результата 
ПЦР в возрасте 1-2 месяца и 4-6
месяцев                        
- Серореверсия - 2             
отрицательных результата (ИБ)  
с интервалом не менее 1 месяца 
при отсутствии гипогамма-      
глобулинемии                   
- Нет клинических проявлений   
СПИДА                          	- Антитела к ВИЧ отрицательные  
при отсутствии гипогамма-       
глобулинемии                    
- Нет клинических проявлений    
СПИДа                           
- Не было получено положительных
результатов ПЦР                 	

Окончательное установление диагноза "ВИЧ-инфекция"

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│      Дети до 18 месяцев,       │    Дети старше 18 месяцев,    │
│серопозитивные или рожденные от │рожденные от ВИЧ-инфицированных│
│   ВИЧ-инфицированных матерей   │            матерей            │
├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│- Два и более положительных     │- Повторные положительные      │
│результата вирусологических     │результаты исследований на     │
│исследований двух отдельных     │антитела к ВИЧ (ИФА, ИБ)       │
│образцов крови                  │             и/или             │
│             и/или              │- Развиваются клинические      │
│- Развиваются клинические       │симптомы СПИДа                 │
│симптомы СПИДа                  │                               │
└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

По данным ВОЗ, критериями СПИДа у детей является наличие больших и малых признаков.
Большие признаки: потеря веса, хроническая диарея длительностью более 1 месяца, пролонгированная лихорадка (более 1 месяца).
Малые признаки: генерализованная лимфоаденопатия, орофарингеальный кандидоз, персистирующий кашель, генерализованный дерматит, подтвержденная ВИЧ-инфекция у матери, рецидивирующая пневмония и повторные инфекционные заболевания, повторяющиеся в течение года в виде 2-3 эпизодов при отсутствии других причин иммуносупрессии.
Дети с установленным диагнозом "ВИЧ-инфекция" наблюдаются в МОЦ МБ СПИД ИЗ врачом-педиатром. Врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ принимает решение о графике обследования, назначении специфической терапии и вакцинации.
Ребенок с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции снимается с учета в возрасте 18 месяцев врачом-педиатром МОЦ ПБ СПИД ИЗ.

Течение ВИЧ-инфекции у детей

При перинатальном инфицировании латентный период короткий. Первые признаки болезни у большинства детей проявляются в 3 - 9 месяцев. На ранних этапах заболевания для детей характерны медленные темпы физического развития, плохая прибавка в массе тела и росте, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.
Клинические проявления СПИДа у 14-25% инфицированных детей первого года жизни начинаются остро: повышается температура тела, увеличиваются лимфоузлы, появляются гепатоспленомегалия, диарея, пятнисто-папулезная сыпь на коже, поражения легких, неврологическая симптоматика, судороги и геморрагический синдром, обусловленный тромбоцитопенией. В возрасте до 4 лет у 54% инфицированных детей диагностируется СПИД. При вертикальной трансмиссии инфекции дети умирают в течение нескольких недель после клинической манифестации заболевания. У ряда детей клинические проявления СПИДа развиваются медленно в течение нескольких лет.
Для прогноза ВИЧ-инфекции у детей 1-го года жизни большое значение придается уровню CD4-лимфоцитов (как абсолютному, так и процентному). Если у новорожденного число CD4 менее 750, 500 и 200 клеток/куб. мм - это отражает тяжелую иммуносупрессию и может быть причиной развития ПП, прогрессией болезни. Высокий уровень ВИ и низкое содержание CD4-лимфоцитов является наиболее достоверным критерием прогрессии ВИЧ-инфекции.

Группы диспансерного учета детей с ВИЧ-инфекцией

1. ВИЧ-инфицированные без клинических признаков болезни или со слабо выраженной симптоматикой:
- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3-6 месяцев;

Диагностическая схема подтверждения (снятия)
диагноза "ВИЧ-инфекция"

(Схема не приводится)

Проявления ВИЧ-инфекции у детей

┌────────────────────────┬───────────────────────────────────────┐
│       Проявления       │               Критерии                │
├────────────────────────┼───────────────────────────────────────┤
│Персистирующая          │Один или более узлов имеют размеры     │
│генерализованная        │более 0,5-1 см в двух группах или      │
│лимфоаденопатия         │билатерально в одной группе и          │
│                        │существуют 3 месяца и более (особенно  │
│                        │значимы лимфоузлы подмышечной ямки)    │
│                        │                                       │
│Персистирующий или      │Длится 2 мес. и более или рецидив      │
│рецидивирующий оральный │после курса лечения                    │
│кандидоз                │                                       │
│                        │                                       │
│Персистирующая          │Увеличение печени, регистрируемое      │
│гепатомегалия           │3 месяца и более                       │
│                        │                                       │
│Персистирующая          │Увеличение селезенки, регистрируемое   │
│спленомегалия           │3 месяца и более                       │
│                        │                                       │
│Персистирующая диарея   │Стул 3 раза в день в течение более     │
│                        │1 месяца                               │
│                        │                                       │
│Лихорадка               │Температура тела 38 град. С в течение  │
│                        │4 недель и более, 2 и более эпизодов   │
│                        │лихорадки неясной этиологии            │
│                        │                                       │
│Персистирующее          │В течение 3 месяцев и более            │
│увеличение слюнных желез│                                       │
│                        │                                       │
│Тромбоцитопения         │Количество тромбоцитов менее 100000 в  │
│                        │1 мкл - 2 раза и более                 │
│                        │                                       │
│Серьезные бактериальные │2 и более эпизодов обострения или      │
│инфекции                │хронизации инфекции (более 30 дней,    │
│                        │независимо от терапии)                 │
│                        │                                       │
│Отставание в развитии   │Прогрессирующая гипотрофия,            │
│                        │энцефалопатия                          │
│                        │                                       │
│Кардиомиопатия          │Симптомы сердечной недостаточности     │
│                        │и/или патология при эхокардиографии    │
│                        │                                       │
│Нефропатия              │Нефротический синдром (протеинурия,    │
│                        │гипоальбуминемия)                      │
│                        │                                       │
│Эмбриофетопатия (?)     │Задержка внутриутробного развития по   │
│                        │диспластическому типу, микроцефалия,   │
│                        │черепно-лицевой дисморфизм             │
└────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘

- контрольно-диагностическое обследование для решения вопроса о необходимости проведения терапии 2 раза в год;
- лабораторное обследование должно включать развернутый анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца гельминтов, определение В- и Т-лимфоцитов (CD4+, CD8+), иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, вирусной нагрузки в периферической крови, биохимические исследования, а также дифференциально-диагностические исследования (туберкулиновую пробу целесообразно проводить 1 раз в 6 мес.).
У этой группы детей - общий режим без ограничения физической нагрузки. Дети могут посещать детский коллектив. Родителей ВИЧ-инфицированного ребенка необходимо предупредить о том, что пребывание в детском коллективе повышает риск заболевания какой-либо инфекцией с тяжелыми осложнениями из-за наличия у него иммунодефицита. Диета определяется возрастом, наличием заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфекцией.
2. ВИЧ-инфицированные с умеренно выраженными клиническими признаками заболевания:
- осмотр врачом-педиатром или детским инфекционистом 1 раз в 3 месяца;
- контрольно-диагностические обследования 2-4 раза в год;
- лабораторное обследование такое же, как в первой группе.
Режим - щадящий с дополнительным дневным отдыхом, ограничением физической нагрузки, проведением лечебной физкультуры. Пребывание ребенка в детском коллективе повышает риск его заболевания различными инфекциями. Для школьников возможно обучение на дому. Диета полноценная, обогащенная витаминами.
3. ВИЧ-инфицированные с симптоматикой СПИДа:
- наблюдение врачом-педиатром или детским инфекционистом и частота лабораторного обследования зависят от клинической ситуации;
- показано стационарное лечение оппортунистических инфекций до достижения состояния ремиссии;
- при тяжелой иммуносупрессии осмотр врачом-педиатром на участке 1 раз в месяц;
- лабораторное обследование такое же, как и в первых двух группах;
- если у пациента при первом обследовании выявлена тяжелая иммуносупрессия (уровень лимфоцитов CD4+ менее 15%), то повторное иммунологическое исследование проводят через 1 месяц.
Режим и питание определяются общим состоянием и наличием заболеваний.

Особенности оказания медицинской помощи детям
с ВИЧ-инфекцией

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми или больными СПИДом осуществляют врач-педиатр МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участковый врач-педиатр (по месту жительства пациентов).
Госпитализация ВИЧ-инфицированных детей должна осуществляться в инфекционные отделения районных или городских больниц при выявлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции: вторичных или сопутствующих заболеваний, которые требуют стационарного лечения, а также при необходимости проведения плановых исследований, которые не могут быть осуществлены в амбулаторных условиях.
При заболеваниях, не связанных с ВИЧ-инфекцией, плановая и ургентная стационарная помощь ВИЧ-инфицированным пациентам осуществляется на общих основаниях.
Хирургическая, стоматологическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в соответствующих профильных стационарах.
Пациентам с активными формами туберкулеза плановая стационарная помощь оказывается в противотуберкулезных диспансерах или туберкулезных больницах.
Изоляция ВИЧ-инфицированных больных в боксированных и полубоксированных отделениях необходима при открытых формах туберкулеза, остром течении пневмоцистной пневмонии, когда они могут быть опасны для окружающих, особенно для других больных с ВИЧ-инфекцией.
Изоляция рекомендуется для больных в стадии СПИДа, когда в результате тяжелого иммунодефицита пациенты могут заражаться возбудителями новых инфекций.
Запрещается помещать в одну палату больных в стадии СПИДа вместе с больными иммунодефицитами другой природы.

Вакцинация детей с перинатальной трансмиссией
ВИЧ-инфекции и детей с диагнозом "ВИЧ-инфекция"

Начинать вакцинацию следует до уточнения инфекционного статуса детей, учитывая общее состояние, результаты общеклинических исследований и количество лимфоцитов CD4+.

Рекомендации по вакцинации и иммунизации
ВИЧ-инфицированных детей

┌───────────────────┬────────────────────────────────────────────┐
│   Рекомендации    │                 Пояснения                  │
├───────────────────┼────────────────────────────────────────────┤
│Организация        │- Вакцинация осуществляется под наблюдением │
│вакцинопрофилактики│врача-педиатра МОЦ ПБ СПИД ИЗ и участкового │
│                   │врача-педиатра по месту жительства;         │
│                   │- перед вакцинацией за 1-2 недели           │
│                   │целесообразно назначить поливитамины, в     │
│                   │состав которых входит витамин А,            │
│                   │антигистаминные препараты;                  │
│                   │- в поствакцинальный период медицинским     │
│                   │работником проводится патронаж ребенка на   │
│                   │3-4-е и 10-11-е сутки.                      │
│                   │                                            │
│Вакцинация         │- На стадии бессимптомного носительства и   │
│проводится         │при слабо выраженных или умеренных          │
│соответственно     │клинических проявлениях ВИЧ-инфекции, если  │
│Календарю прививок │отсутствуют другие противопоказания, не     │
│                   │связанные с ВИЧ-инфекцией, прививки         │
│                   │проводятся по стандартной схеме, за         │
│                   │исключением вакцинации против туберкулеза   │
│                   │и полиомиелита живой вакциной;              │
│                   │- при слабо выраженных или умеренных        │
│                   │клинических проявлениях ВИЧ-инфекции        │
│                   │прививки проводятся в период ремиссии       │
│                   │заболевания, которая продолжается больше 1  │
│                   │месяца.                                     │
│                   │                                            │
│Вакцинация не      │- Детям с проявлениями СПИДа прививки не    │
│проводится         │проводятся, осуществляется пассивная        │
│                   │иммунизация по эпидемиологическим или       │
│                   │клиническим показаниям;                     │
│                   │- прививки не проводятся детям с тяжелой    │
│                   │иммуносупрессией (лимфоцитов CD4+ менее     │
│                   │15%);                                       │
│                   │- при наличии тромбоцитопении (менее 150 х  │
│                   │  9                                         │
│                   │10 /л) независимо от стадии ВИЧ-инфекции    │
│                   │вакцинация проводится не ранее, чем через 1 │
│                   │месяц после стойкой нормализации количества │
│                   │тромбоцитов.                                │
│                   │                                            │
│Пассивная          │- При прогрессировании ВИЧ-инфекции у детей │
│иммунизация        │происходит снижение уровня антител,         │
│иммуноглобулином   │ассоциированных с вакциной, поэтому в       │
│                   │случаях контакта с инфекционными больными,  │
│                   │независимо от анамнеза прививок, в          │
│                   │профилактических целях показано введение    │
│                   │специфического иммуноглобулина или          │
│                   │соответствующих этиотропных препаратов в    │
│                   │течение первых 4 суток после контакта;      │
│                   │- при отсутствии специфических              │
│                   │иммунопрепаратов рекомендуется введение     │
│                   │поливалентного человеческого иммуноглобулина│
│                   │внутривенно:                                │
│                   │а) при путешествии в страны, неблагополучные│
│                   │по гепатиту А;                              │
│                   │б) при тромбоцитопении менее 30000 в 1 мкл с│
│                   │явлениями кровоточивости или для увеличения │
│                   │количества тромбоцитов при необходимости    │
│                   │хирургического вмешательства;               │
│                   │в) при необходимости трансплантации органов │
│                   │из-за опасности цитомегаловирусной инфекции │
│                   │в сочетании с ганцикловиром                 │
└───────────────────┴────────────────────────────────────────────┘

Особенности проведения вакцинации

┌──────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
│Вакцинация БЦЖ│Детям с перинатальной трансмиссией ВИЧ-инфекции  │
│              │вакцинация БЦЖ в России не рекомендуется.        │
│              │Вакцинация против туберкулеза проводится только  │
│              │после снятия диагноза "ВИЧ-инфекция".            │
│              │Детям, не привитым вакциной БЦЖ, 2 раза в год    │
│              │проводится реакция Манту.                        │
│              │                                                 │
│Вакцинация    │Детям с ВИЧ-инфекцией вакцинацию против          │
│против        │полиомиелита рекомендуется проводить             │
│полиомиелита  │инактивированной полиовирусной вакциной.         │
│              │Оральная живая полиовирусная вакцина не должна   │
│              │применяться при ВИЧ-инфекции и неуточненном      │
│              │инфекционном статусе ребенка                     │
└──────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘

Рекомендации по вакцинопрофилактике детей,
ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Обозначение ситуации  	Вакцина       	Проведение прививки	
ВИЧ-инфицированный     
ребенок без клинических
проявлений СПИДа и со  
слабо выраженными или  
умеренными клиническими
симптомами ВИЧ-инфекции	Живые вакцины против
полиомиелита и      
туберкулеза         	Не прививать       	
	Другие вакцины и    
анатоксины          
(вакцинация         
проводится в период 
клинико-лабораторной
ремиссии)           	Прививать по       
Календарю прививок 	
Ребенок с диагнозом    
"СПИД"                 	Вакцинация не проводится                	

Примечание: вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной полиомиелитной вакциной.

Календарь профилактических прививок у
ВИЧ-инфицированных детей

┌─────────────────────┬──────────────────────────────────────────┐
│    Сроки начала     │           Наименование вакцины           │
│проведения вакцинации│                                          │
├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────┤
│Первые 24 часа жизни │Против вирусного гепатита                 │
│1 месяц              │ВГВ                                       │
│3 месяца             │Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС │
│                     │или АДС) и инактивированная полиовирусная │
│                     │вакцина (ИПВ)                             │
│4 месяца             │АКДС или АДС, ИПВ                         │
│5 месяцев            │АКДС, ИПВ                                 │
│6 месяцев            │ВГВ                                       │
│12 месяцев           │Против кори, эпидемического паротита и    │
│                     │краснухи                                  │
│15 месяцев           │АДС (если вакцинация проводилась этой     │
│                     │вакциной)                                 │
│18 месяцев           │АКДС, ИПВ, ВГВ                            │
│3 года               │ИПВ                                       │
│6 лет                │АДС, ИПВ, против кори, эпидемического     │
│                     │паротита, краснухи                        │
│11 лет               │АД-М                                      │
│14 лет               │ИПВ, против кори, эпидемического паротита,│
│                     │краснухи                                  │
│16 лет               │АДС-М                                     │
└─────────────────────┴──────────────────────────────────────────┘

Литература

1. Инструкция по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку во время беременности, родов и в период новорожденности. Приказ МЗ РФ N 606 от 19.12.2003 г.
2. Приказ МЗ РФ N 170 от 16.08.1994 г. "О мерах по совершенствованию профилактики и лечения ВИЧ-инфекции в РФ".
3. Практическое руководство "Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции" ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ (Москва, 2001), утвержденное МЗ РФ.
4. Рахманова А.Г. Противовирусная терапия ВИЧ-инфекции. Химиопрофилактика и лечение ВИЧ-инфекции у беременных и новорожденных. СПб., 2001, программа обучения по ВИЧ-инфекции СПбМАПО.
5. Материалы ВОЗ.